新冠肺炎重症患者清零后,武汉重症病房“战事”未停

在武大人民医院东院住院治疗3个月后,90岁的老人张英的新冠肺炎治愈,这意味着,武汉的新冠肺炎重症、危重症病例实现清零。不过,对她的治疗依然不能放松。

张英仍有心衰、压力性损伤、细菌性肺炎等基础疾病,她需要继续接受多学科医护团队的治疗。

在武汉最后一批摆脱新冠病毒的重症、危重症患者中,感染造成的冲击仍在继续。高龄、复杂的基础性疾病合并症、长期插管治疗引发的细菌感染,使得这些新冠肺炎治愈后的病重、病危患者们的康复之路仍然漫长。

回顾疫情,武汉的新冠肺炎重症病例一度过万,而医护人员们不眠不休拼命努力,挽回了更多患者的生命。澎湃新闻(www.thepaper.cn)采访获悉,新冠肺炎重症病例清零之后,武汉4家定点医院目前仍有40余名“核酸双阴”、年龄较大的病重、病危患者正在救治,医护人员们的努力也从未停止。

“对于特别危重的患者,我不知道他们将来到底能不能恢复,但是至少目前存在希望,只要我们再努力一点,再细致一点,再用心一点,就会创造奇迹。”武汉一位重症病房医生说。

日夜无休的医生和救命的ECMO

除夕前夜高烧不退后确诊新冠肺炎入院,崔康的病情一度十分严重。

2月16日,他因病情恶化被转入汉口医院的重症监护室。进入ICU的第二天,医生为他切开气管,安上了有创呼吸机。然而病情并无好转,两天后,他的血氧饱和度持续下降,所幸医院及时为他上了ECMO(俗称“人工肺”),才保住了生命。

新冠肺炎重症患者清零后,武汉重症病房“战事”未停

同济医院中法新城院区ICU内,一台正在使用的ECMO(俗称“人工肺”) 本文图均来自澎湃新闻记者 赵思维

对于新冠肺炎危重症患者而言,普通的吸氧器不能满足他们的生存需求,有创呼吸机或ECMO成为危重症病房内的标配。

现年36岁的冉晓是华中科技大学附属同济医院中法新城院区(下称“同济中法”)隔离病区危重症病房的医生,被同事称为“ECMO王子”,他告诉澎湃新闻,自1月底院区被改造成重症及危重症病区以来,他先后接手的新冠肺炎危重症患者有近百人。

依据冉晓的救治经验,一旦新冠肺炎患者进行气管插管仍然显示缺氧严重,血氧饱和度持续走低,就有必要用上ECMO。

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4月22日晚,华中科技大学同济医学院附属协和医院西院ICU内,医护给其中一名病危患者看家人给她拍的加油视频。

对于生命垂危的患者来说,ECMO虽然能够迅速改善患者的缺氧,让自身的肺脏得到休息,但是它只是一个生命支持系统,最终患者是否能够康复,需要看患者自身的肺脏能否好转。只有患者自身肺脏通过治疗明显好转了,患者才能够撤离ECMO,才有机会最后康复。

“能否让本就病情危重的患者获益”是评估ECMO上与不上的关键。冉晓坦言,对一些特别高龄的危重症患者而言,本身的基础性疾病加之新冠肺炎冲击,使得他们自身的身体状况堪忧,这种情况下使用ECMO,会加剧病人的痛苦。

对于很多重症患者而言,上ECMO后生命体征的波动也影响着救治的成效。

在3月中下旬救治的一位病患就令冉晓记忆深刻。一天夜里11点多,他接到院里来电称,病人的血压一直上不去,血氧饱和度一直徘徊在及格线下,情况危急。

赶到医院后,冉晓通过床边重症超声为患者进行详细评估后发现,患者心脏收缩力很差,便重新加入对症的药物调整心脏功能。两三个小时之后,患者的血压和血氧饱和度才逐渐回升。忙碌一夜后,冉晓走出重症监护室,已是第二天凌晨四点半,休息不到三个小时,他又开始次日的工作。

在抗击新冠肺炎疫情的三个多月时间里,这样的工作强度对隔离病区危重症病房的医护人员来说是“家常便饭”——每天4班倒,每组四至五名医生,单次进舱六小时,覆盖全天24小时。对他们来说,病区“清零”才真正意味着休息。

“希望他们能挺过来。”疫情期间,在武大人民医院重症医学科医生严娟娟每天都会透过清洁区与污染区之间的玻璃窗,看看隔离病区内的患者。

在她看来,最让她揪心的是来自患者家属的问询。“能否活下来或能否康复出院都不好说。”严娟娟告诉澎湃新闻,进入危重症患者救治病区本身意味着是进入最后的“生死关”,确有一部分患者最终会走向不好的结局,但医护人员从未放弃。

在武大人民医院东院,从1月底收治危重症患者开始,严娟娟每天往返于医院住宿区和病区之间,累计收治50余名危重症患者,该院整体病亡率处于低位水平。

“被送进来的患者,往往合并多种器官衰竭,不光有肺部问题,肝功能和肾功能等都有问题。”冉晓说。

一些有基础病的老年患者,受到的打击更大。冉晓至今记得,一个月前没能从死神手中抢回来的病人。那是一位七十多岁、爱侍弄花草的婆婆,自身患有严重高血压和糖尿病,因新冠肺炎被送进重症病房后病情反复,插管一周后再也没能醒来

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4月17日,武汉大学人民医院东院CCU内的危重症患者崔康(化名),医护团队在查看其病情。

重要生命指征监测以小时计

躺在重症监护室内的绝大多数患者都不能说话,和医护人员的交流仅凭一双眼睛。

40多岁的李刚于2月初住进同济中法的危重症病房,起初他的意识清醒,冉晓透过眼罩和面屏,用眼神和他保持交流。2月中旬,李刚病情加重,用上了呼吸机和ECMO,肺部症状好转后,他才再度醒来。当时李刚的嘴里还插着管,不能说话,刚醒来时发现身上很多设备,眼神里充满惊恐。

见此情景,冉晓便用眼神和李刚交流,并向他竖起拇指,比划点赞的手势。“给一些坚定的眼神,告诉他不要担心,也是传递我们一定会救你的,你一定会好的信息。”冉晓说。

几天之后,李刚的眼睛变得明亮,神情也坦然了。在3月中旬,李刚终于脱下了机器,自由呼吸后的他跟冉晓说的第一句就是:“最危重时唯一能看到的就是医生的眼睛,我看到你们眼神里的信心。”

在武大人民医院重症病房,有着和李刚相似经历的患者还有很多。除了身体上的痛苦,长期卧床也给病人的心理状态造成不良影响。医护人员会在每天查房时细心观察,及时给予鼓励,同时用留在病房里的备用手机给患者家属打电话,让不能说话的重症患者看一看亲人发来的照片,缓解焦虑的情绪。

和疫情初期的重症患者相比,对李刚等重症患者的救治已更加完善。

中央指导组进驻武汉以后,于1月27日将金银潭医院、武汉市肺科医院、中南医院、同济中法新城院区、同济医院光谷院区、武大人民医院东院区、协和医院西院区等一批医院确定为重症患者集中收治医院。

据《长江日报》报道,此后的两周内,意外常常发生。正是在经历了几位患者的去世之后,负责接管同济光谷院区ICU病区的华山医疗队提出了关口前移、提前介入和提前治疗的思路。

在华山医疗队第四纵队领队李圣青教授看来,精准预判是“治疗关口前移”的前提。在同济光谷院区的病例讨论会上,支援医疗队的专家强调,新冠肺炎重症患者往往合并多种基础疾病,医护人员要比对待普通患者更细心,在病情恶化之前就留意到某些指标的变化。

华中科技大学附属协和医院(简称“协和医院”)重症医学科副主任医师邹晓静告诉澎湃新闻,他们在工作中就会格外注意感染指标的监测和痰血尿的培养,此外还包括血管内流出的管路,“要定期清除,留出时间长了,也会是感染的来源之一。 ”

对于重症患者的治疗关口前移,中央指导组后续也总结出更详细的建议并写进指南,每一项指标都以“小时”为时间节点。

专家组成员、北京朝阳医院副院长童朝晖教授介绍,通过研究大量病例发现,很多患者用无创通气、高流量吸氧时间太久,患者的氧饱和度一直在80%~90%以下,甚至更低,如此拖至一周甚至10天后,患者氧合指数早就小于50毫米汞柱了,而提出2小时、24小时这些时间节点,目的就是为了便于临床操作,加强对重症患者的积极救治。

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4月22日,即将进入华中科技大学同济医学院附属同济医院中法新城院区ICU内交接班的医护。当天,在该病区仍有10名危重症患者需要救治。

清零之后:治疗仍在进行

经历与新冠病毒三个月的艰苦搏斗,4月24日,随着最后1例新冠肺炎重症患者治愈,武汉危重症和重症病例实现清零。

清零,意味着重症患者两次核酸检测均呈阴性,摆脱了新冠病毒。但对于部分患者来说,这并不意味着恢复健康,有的仍是病重、病危患者。

最后一位治愈新冠肺炎的患者,是90岁的老人张英,至4月24日,她已在武大人民医院东院住院治疗近3个月。张英所在病区的护士长刘炜告诉澎湃新闻,老人虽然摆脱了新冠病毒,但由于气管切开还未封堵,目前尚不能说话。此外,因为张英仍有心衰、压力性损伤、细菌性肺炎等基础疾病,后续将在3病区单间隔离,继续接受多学科医护团队的治疗。

澎湃新闻采访多家医院得知,华中科技大学同济医学院附属协和医院西院、武汉大学中南医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院中法新城院区和武汉大学人民医院东院4家定点医院,目前仍有40余名“核酸双阴”的病重、病危患者仍在继续救治。

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同济医院中法新城院区重症医学科主治医师冉晓和同事查房。其中一名患者将自己早上出现的身体情况写在纸上,告诉医护。

65岁的患者崔康3月18日被转入武大人民医院东院重症病房。此时他的新冠病毒检测结果已是“双阴”,转入新冠肺炎恢复期,而他感染期间并发细菌性肺炎,令他的肺部遭受双重损伤。因此,他仍需依赖呼吸机和ECMO维持生命。

上了ECMO的崔康进入镇静状态,看护他的医疗团队24小时密切监护,“紧盯”着他各项生命指标的变化,再根据指标动态调整流量和呼吸机的参数。

武大人民医院东院重症医学科主任周晨亮说,由于崔康ECMO上机时间长,存在导管感染和氧合器效率下降的风险,为了降低风险,4月10日下午起,他和团队整整忙碌了6个小时,才给崔康重新置换了一套ECMO管路和插管。

4月17日,澎湃新闻在武大人民医院东院心内科重症监护室内看到,崔康身上插着两根管子,身体内流出暗红色的血液通过管道流向ECMO,经过供氧后变成鲜红色,再输回他的体内,缺氧的状态就会迅速改善。

4月20日,崔康接受了肺移植手术,两天后,他终于摘下了使用已久的ECMO,目前病情平稳,在危重症病房继续治疗。

这些病人为何仍病重或者病危?

澎湃新闻了解到,这些仍在救治的病重或病危患者,多为年龄较大的老年人,患有复杂的基础疾病。在武大人民医院重症医学科医生严娟娟看来,高龄和基础性疾病造成的合并症是救治重症患者的难点,摆脱ECMO和呼吸机是治疗的首要目标。“上ECMO时间长,管路多,容易造成新一轮的感染。”。

华中科技大学附属协和医院(下称“协和医院”)重症医学科副主任医师邹晓静告诉澎湃新闻,无法确定新冠病毒对患者的病情造成了多大影响,持续的免疫功能低下,加上后继的气管插管、ECMO治疗,可能导致比较不好控制的继发感染问题。

在武汉支援的北京协和医院内科重症医学科主任杜斌对澎湃新闻表示,相比非典,新冠肺炎对心脏的损害要严重得多,“在新冠肺炎重症、危重病患中,大约有百分之二十到三十的病人是有心脏损害的,比例非常高。”

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4月22日晚,华中科技大学同济医学院附属协和医院西院ICU内,协和医院重症医学科副主任医师邹晓静和同事为其中一名患者翻身。因为患者身上管路太多,医护需小心助其翻身。

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华中科技大学同济医学院附属协和医院西院ICU。截至4月26日,该ICU内仍有10名摆脱新冠病毒、核酸双阴的病危患者。

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华中科技大学同济医学院附属协和医院西院ICU内,空置下来的呼吸机等仪器。最高峰时这一开设了20张床位的ICU收治过19名患者。

“这些病人的生命就掌握在我们手上”

救治这些病重患者确实棘手。“好多病人的身体都是‘千疮百孔’了,普通患者要恢复早就恢复了,越到后面恢复越难。”不同的是,相比疫情集中爆发时期,各家医院有更充足的医疗条件,冉晓用“集合全国之力”来形容对这些新冠肺炎转阴后病重或病危患者的救治。

他用五步法向澎湃新闻简述了救治这些病重或病危患者的治疗方案,第一步是继续积极的器官功能支持(包括ECMO、呼吸机、血液透析等);其次是严格预防和控制长期住院产生的感染;再给患者补充营养支持,有体力对抗疾病;在康复阶段,鼓励清醒的患者做一做主动性的锻炼,例如:伸脚伸腿、吹气球等。对于不能下床的患者,就由护士做身体松动训练;最后,再由心理团队通过电话、进病房的方式,对患者进行心理疏导,激发他们对康复的信心。

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华中科技大学同济医学院附属同济医院中法新城院区ICU内,一名值班管床护士在为患者护理。

除了科学的诊疗方案之外,同样重要的是重症科室医护人员全天候的看护。

同济中法呼吸内科护士长李小攀一直牵挂着病区里一位病情最重的82岁老太太。老人是在4月中旬从其他病区转来的,目前已是新冠肺炎阴性,住院以来都是昏迷状态。老人还有高血压,同时有无法进食、无法排便等治疗护理难题。

“对任何病人,都不能放弃,都要好好治疗。”李小攀告诉澎湃新闻,为了更好地监控老人的生命体征,从老人转到她所在的病区,她就在每个班上排一个护士专职守在床边看护老人。

除了实时关注老人身上的医疗设备,护士还要每隔两个小时为老人翻一次身,防止皮肤生出压疮。“如果不及时处理,压疮会导致感染,从而影响患者的预后。”武大人民医院东院ICU护士长熊芙蓉说。

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武汉大学人民医院东院CCU内,一名值班护士在给患者做护理。旁边监测仪上跳动的数字和曲线反映着患者的体征。

此外,对一些高龄患者而言,呼吸道里无法排除的“痰”有时也能致命,护士需要凑近吸痰;同时每天计算患者营养试剂和输液的输入量和排出量,以此监测肝肾功能是否正常。

“早中晚各个时间段,都有相应的工作,工作细而杂。”自1月25日成为重症、危重症新冠肺炎的定点医院当天,李小攀就被派来隔离病房工作。至今,已经已经近三个月没有回过家。

而对于冉晓和他在同济中法的同事们来说,数字清零后,尚在重症病房内的核酸“双阴”病患距离康复出院,依然有漫长的路要走。

冉晓说,他没有时间去怀疑,也没有理由去怀疑,“这些病人的生命就掌握在我们手上,如果不去努力,可能他们真的没有希望了。对于特别危重的患者,我不知道他们将来到底能不能恢复,但是至少目前存在希望,只要我们再努力一点,再细致一点,再用心一点,就会创造奇迹。”

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协和医院西院ICU内,一名值班管床护士在记录患者病床旁监护仪出现的体症数据。

武汉仍有病重和病危患者的其他医院,也都没有放弃。为挽救病危病重患者,延长他们的生命周期,武大人民医院整合全院资源,除了原有的重症科室的人员外,还召集了来自神经外科、胃肠科和血管外科等多科室的医护人员,共计包含医生27人,护士90余人。

协和医院ICU投入40余人的多学科医生团队以及更多配置的护理人员参与到最后的病危、病重患者救治中去。

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华中科技大学同济医学院附属同济医院中法新城院区ICU内的护士站。

此外,北京朝阳医院副院长童朝晖、北京协和医院内科ICU主任杜斌、东南大学附属中大医院副院长邱海波、北京朝阳医院呼吸与危重症医学科副主任医师李绪言等重症医学专家也多次到前述医院的病房指导患者的救治。

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4月17日上午,武汉大学人民医院东院CCU内,前往武汉支援的呼吸感染与危重症专家、北京朝阳医院副院长童朝晖与东院医护团队讨论患者病情。

对这些医院重症医学团队的医护来说,在摆脱新冠病毒之后,这些病危、病重患者何时能彻底祛除影响,达到出院标准,仍是未知数。

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