武汉连续战斗81天后,刘清泉教授最深入系统的新冠肺炎再思考

文章来源:胡希恕经方医学

编者荐语:

刘清泉教授于1月21日率先奔赴武汉,在前线连续战斗81天,4月16日凯旋,回到北京。在4月18日通过微信群深入讲解临床一线的认识与思考,这是目前刘清泉教授最为系统深入的讲解,临床干货满满,值得认真学习深入思考。

以下文章来源于北京赵炳南中医皮科流派 ,作者刘清泉

武汉连续战斗81天后,刘清泉教授最深入系统的新冠肺炎再思考

北京赵炳南中医皮科流派

介绍燕京赵氏皮科流派的学术源流、学术思想、特色经验、名医名药。分享燕京赵氏皮科流派典型病例。促进中医皮肤科、外科学术传承交流。

本文根据刘清泉教授2020年4月18日晚20点在北京中医医院皮肤科聚友会微信群讲课录音整理而成,在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发,转载请注明讲者、整理者及出处。

武汉连续战斗81天后,刘清泉教授最深入系统的新冠肺炎再思考

武汉连续战斗81天后,刘清泉教授最深入系统的新冠肺炎再思考

武汉连续战斗81天后,刘清泉教授最深入系统的新冠肺炎再思考

刘清泉教授,男,毕业于河南中医学院,博士研究生导师,主任医师,中共党员,岐黄学者,首都医科大学附属北京中医医院党委副书记、院长、主任医师。他是中国国内从事急诊临床一线时间最长的医生之一,并在这一领域做出了突出贡献。1月21日他率先奔赴武汉,在前线连续战斗81天,4月16日凯旋,回到北京。

武汉连续战斗81天后,刘清泉教授最深入系统的新冠肺炎再思考

谢谢张苍,邀请了好多次了。终于今天来跟大家一起沟通和交流有关这一次新冠肺炎疫情的诊断、治疗,以及我的想法和所见、所闻。确实像张主任刚才说的一样,从去年年底今年年初,新冠肺炎在武汉高发以后,我们就第一时间开始了从中医理论进行分析思考,以及运用中医药进行治疗探索。面对这样一个突发的传染病,而且可以说是一种全新的疾病。西医也不大明白,中医也不大明白,都是在摸索中前进、摸索中找出它的救治的方法,最终我们中国在这一次的疫情控制方面,取得了圆满的成功。

当新冠肺炎病例出现以后,应该说西医在很短的时间之内就对他的病因学就有了非常精准的认识,是一种新的冠状病毒,既不同于03年的SARS,也不同于“中东呼吸综合征(MERS)”,其发病特征和发病特点也不相同。那么对于这样一个疾病,从中医角度怎么来认识的?它是什么样的一个病?我1月21日受国家中药管理局专家组的委托,就前去武汉,对疾病进行实地考察,去认识它到底是什么样的病?它的临床特征是什么?通过中医的望、闻、问、切又能得到什么?这恰恰是我们开始中医治疗,中医认识的根本。我1月21号到了武汉以后,先后在金银潭医院、武汉市中医院和武汉市中西结合医院,进行了将100多例的临床特征考察,大概有几种特征:

第一,关于新冠肺炎的传染性认识。它是一个传染性很强的、烈性的传染病。这也可以说是我国解放以后少见的这么烈性的一种传染病。那么从鼠疫也好,黑死病也好,包括1918年的大流感,它的传染性都很难与这一次新冠肺炎相比,所以说第1个特征是传染,是烈性的传染,中医叫疫病,人传人,人和人的传染。

第二,新冠肺炎的发病特点是什么?我到武汉以后,在对病人的重症、危重症、轻症病人都进行了考察。对重症、危重症主要考察他当时的症状表现。对于一些轻症和重症中可以交流的(患者),那么我们要对他的病史去进行了解。发现这个病很有意思,他的第一个特征是起病非常缓慢,反反复复的加重。这个病有发热的特点,但是对这种发热如何去描述?属于我们中医理论所说的哪种发热?我和张伯礼院士、王琦院士、王玉光教授和齐文升教授,反复判断,它到底是什么样的一种发烧,那么最后用中医的一个术语,“身热不扬,午后尤甚”,对这种发热特点进行描述。第二个特征是发病早期病人普遍的反应是乏力、倦怠,非常疲倦。

第三个特征就是咽喉疼痛,甚至出现后背的疼痛。

武汉的一些专家总结出新冠肺炎的特点:低烧、反复加重、乏力、倦怠、咽喉疼痛、背痛,结合CT的影像依据,基本上可以确定为新冠肺炎,以上临床特征的总结非常形象。

那么为什么会出现后背疼呢?是与新冠病毒侵犯部位有关系,往往在肺的背叶侵犯的比较多,然后出现成片的影像改变。以上这些是新冠肺炎的早期临床特征,这样的临床特征,在病程中大概持续7-10天。早期症状:发热、或未发热,身热不扬,午后尤甚;乏力、倦怠;咽喉疼痛,背痛持续7-10天后,病人会出现一个突然的变化,发烧由原来的37度多,37.8度、37.9度,突然会高到38.5度到39度,会突然出现咳嗽,会出现干咳、无痰、出现胸脘的痞满、脘腹胀满。在7到10天之内,有一部分病人出现大便的不畅、大便的不爽,便溏等等;或出现纳食不香,运化呆滞等脾胃症状,这些症状在很多病人身上都有明显表现。那么因为患者出现大便不爽,大便粘滞、便溏这些症状,西医的治疗方案,常常运用思密达来止泻,但止泻以后往往反而对病情并不利,并没有对病人有很好的阻断作用。

那么在这里面我们要考察这个疾病在这个时间段的另外几个特征,我们反复研究,去询问病人,有没有恶风寒?恶寒有没有?恶风有没有?有没有肌肉酸痛?这两个症状西医是不大关注的,但对于我们中医来说,了解这些症状对辨识疾病性质特点是很重要的。那么绝大部分病人在早期没有明显的恶风寒,有的患者有轻微的恶风寒,也有一部分人在出现发热的时候,才会出现肌肉酸痛,在体温到38.5度以上出现,在早期没有恶风寒,只是一个倦怠、乏力的症状表现。恶风寒重要不重要?非常重要,它是我们鉴别病人是否有表症的一个重要指征。

“有一分恶寒,便有一分表证”。实际上恶寒和表证是什么呢?是针对于伤寒而谈的,而真正的温病是没有明显的恶寒的,只是有轻微的恶风。张仲景在伤寒论中也讲到:“太阳病温病,发热而渴,不恶寒”,温病著作中也讲到太阴温病也是发热而渴不恶寒,但是它有一个微微的恶风寒。恶风寒是什么?是一种表证。所以说恶风寒、肌肉酸痛,它是表证的特征,这是针对于伤寒和温病的鉴别而言。那么对于这一次的新发传染病,它的恶风寒表现明显不明显呢?我们在大量的病例观察和询问过程中发现,并没有明显的恶风寒这一特点。恶寒重是伤寒,而恶风、恶热,这是一种温病。

那么针对传染病,我们中医称为瘟疫的疾病中,它的恶风寒是一种什么样的表现?在吴鞠通的《温病条辨》以及吴又可的《温疫论》中都提出是“憎寒”,非常冷的一种恶寒,“憎寒”和恶风、恶寒是不一样的。所以我想我们描述一个外感病,如伤寒、温病常常用恶风寒来描述,那么我们对一个瘟疫这样的疾病,是不是也需要有恶风、恶寒的描述?那么我们在真正的外感病里要进行认真分析恶风恶寒的表现,它是对于伤寒和温病的鉴别,而恶风恶寒确确实实不是瘟疫的典型特征表现。所以,从我们学习中医从古到今关于疫病的文献,以及我们现在接触传染病越来越多了以后,我们才会发现,外感的伤寒、温病和瘟疫是有明显的差异和区别,值得我们去认真思考。这是我想说的第二个问题,在整个病史的发展过程中,新冠肺炎有一个非常典型的阶段性临床表现。

第三,病人会出现一组症状,这组症状表现需要我们用不同的词汇去描述,需要我们对病机进行重新的认识?比如病人在进一步出现体温升高,发热的时候,病人会出现喘、闷、憋气、干咳、咳嗽。这一组症状到底如何认识?例如喘,但是新冠肺炎所表现出来的喘又不同于我们临床当中见到的哮喘病和COPD(慢阻肺)患者所表现出来的喘;表现为闷,也不是慢阻肺患者所表现的闷,咱们中医所说的肺胀那种闷,憋气和咳嗽也与临床常见的类型有所区别。这种喘从咱们中医来看,它是一种气闭,是一种肺气的郁闭,肺的宣发和肃降的功能没有了,而出现咳也咳不出来,降也降不下去,是一种宣肃功能的失司所导致的,而临床上我们很容易把它和闷、和喘相混淆。这种憋气不同于喘,也不同于闷。所以我们治疗它的方法,绝不是简单的宣肺、降肺能解决的,要开窍,要调中焦。那么使中焦的升清降浊功能调整好以后,肺窍才开,这种憋气的症状才能很好的解决。

我们想想为什么吴又可在《温疫论》里面提出三消饮?三消饮中非常重要的一点是在达原饮里面加了大黄,用大黄作为第一要义,疫病的病人也可以出现喘闷等上焦的肺系症状,像这种肺系症状,不是我们简单的用一个宣肺的麻黄、杏仁能完全解决掉的,我们需要用通降的办法,以及把中焦脾胃的升清降浊问题解决好以后,才能真正的把这种憋闷解除。

也就是说,早期通腑,运用大黄对于这些症状的解除,是非常有好处的。这是我想说的对这一组症状的描述,应该描述为:“憋气,动则尤甚”。他动什么?就是他稍微走两步,他就喘;在床上稍微一翻身,他就憋气。那么,如果我们用现代医学的指标去进行观察,它的氧饱和度(在运动状态下)会迅速下降到50%甚至40%,这样一个状态。在吸氧的情况下,需要10到20分钟,才能把氧饱和度提到92%、93%这样一个水平。所以,我想对于喘、憋、闷这种症状的特点,我们随后可能会看到很多文献,很多病例的描述,我们来继续观察体验。其它专家在论文中,也有对它的描述,那么我认为应该描述为“憋气、动则尤甚”,这是一种短气,而不是一种气短。这是说的第三个问题。

第四,关于痰,有没有痰?痰非常少,少痰,如果有痰的话是一种粘痰。对于重病人、危重病人,尤其是危重病人在做气管镜的情况下,会观察到在整个气管,大气管、支气管里面有很多粘痰,这种粘痰就像蛋清一样的,这样的粘滞不爽。这个痰的性质,我们如何描述呢?它到底是热痰,燥痰呢?寒痰、湿痰,还是什么痰呢?那么我对它的定性,首先是一个热痰,是一种热灼炼津液而变成的痰,所以说又是一种粘痰。这种痰我们用单纯的清热化痰的办法,在早期很难把它去掉,因为这是一种津液凝炼而成的痰,我们单纯的去化痰是化不掉的。那么我稍后会跟大家讲,我提出用一个增液化痰法,增液化痰才能把痰真正的给它去掉,也可能我增完液以后痰不需要化,自然就消掉了,也就是说痰变成津液回到正常状态去了。这是第四个问题,关于痰的问题。当然,如果病人随着病情的发展,如果合并细菌性感染,他会出现很多的脓性的痰,但那是另外一种疾病了,与新冠肺炎还是不相关的这样一个特征。

第五,是神昏。这个病有没有神昏?有神昏。重症的病人会因为缺血缺氧以后会出现神昏,实际上就是我们讲的重症病人出现了一种闭,出现闭证。出现这种热邪内闭的闭证,也是一种邪气内陷营血,内陷心包而导致的闭证。这种闭证非凉血开窍之法不能解决。所以说神昏呢,又是我们在整个治疗,观察病人的过程中,需要重点观察的问题。这种神昏往往有烦躁同时出现,都是一种邪闭扰神,神机失用的这样一种临床特征和表现。以上是我们对于新冠肺炎的临床特征观察和思考。

第六,我们通过CT可见,新冠肺炎早期会出现像雪花、雪片那种毛玻璃样的改变,进而出现实性的病变,出现严重的肺间质病变,纤维化的表现。所以CT可以说对于新冠肺炎的诊断具有非常重要的临床价值和临床意义,这是一个特征。

第七,我们从化验检查里面可以看出,白细胞是下降的,淋巴细胞是下降的,C反应蛋白是增高的,D-二聚体是增高的。那么这些指标的异常说明什么?第一,说明它的免疫受到严重的抑制。第二,炎症是极度的亢进。第三,它的凝血系统很早就出现了凝血功能紊乱。这也和后来的解剖观察结果相吻合,患者的病变主要在于肺、脾、淋巴。脾脏可以萎缩的很小,脾脏可以小到正常的一半,在腹腔淋巴结处可以找不到淋巴。在肺里面,肺粘膜下、肺泡下和黏膜下可以有很多病毒的包涵体,同时也有很多微血栓、微痰栓凝聚。这些病理和解剖观察的结果,实际上和我们中医对本病病机的认识是相通的,没有什么不一致的地方。这是我们通过100多例的临床观察,和后续我们解剖、病理结果出现以后,对于这个疾病总体特征的中西医认识。

我们总结其特点,第一,(早期)病情缠绵、反复,传染性强。第二,(进展期)病情进展非常快,病情可以“日进”。

一旦进入危重期,它每半天、每个小时发生的症状和病理改变都不一样。另外从临床表现上,早期发热或未发热,身热不扬,乏力尤甚,7-10日后出现高热、烦热,甚至出现干咳、少痰、憋气、动则尤甚,为大便不爽,便溏等等这样的描述。从舌象上来看,这种瘟疫病是非常关注舌象的,不管是吴又可,还是叶天士,还是吴鞠通这些温病医家对于舌象观察和描述都很重视。当然我们看张仲景《伤寒论》中对舌象的描述的并不多,而到了温病这个阶段,舌象就很重要了。

新冠肺炎患者从温病角度去看,舌象的变化是这样的,常见有舌色淡、淡红、黯、紫黯;舌体都是胖的,很少出现瘦的舌。舌苔呢?以腻为主,不管是薄的、厚的、黄的、燥的,腻苔是核心。那么我在这次疫情中间,也看了国外的一些病人的情况,比如伊朗的,其他国家新冠肺炎患者的舌象情况,跟咱们中国的一样的,也是一种腻苔,然而有红舌这样的特点。基于这样的临床特征,中医对这个病诊断为什么?诊断为“疫病”。

疫病早在《黄帝内经》就描述过,“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”,这是《黄帝内经》那个年代对于疫病的一种非常准确的描述,而且进行了医学分类——金木水火土五疫。这种分类在当时可能是很流行的一种分类方法,但后世的医家对于这种分类方法使用的并不多。后世医家对于疫病的分类更多集中在寒疫、热疫、杂疫等等这样的一个分类,这样一种分类应该说更贴近于我们临床观察到的特征。

结合新冠肺炎的特征,这一次的疾病,我个人认为它属于湿毒疫,是属于杂疫的一种。不是寒,也不是典型的热疫,是一种湿毒疫。总体上属于咱们瘟疫的一个种类,病字边的瘟疫。瘟疫,以湿为主,所以说湿毒疫是这次新冠肺炎所表现的非常重要的特征和特点。那么大家如果感兴趣的话,我和玉光教授、张伯礼院士近期写了关于这个病诊断的若干篇文章可供参考。大家可能会讲,目前关于这个病是寒是热众说不一,稍后我给大家进行分析。实际上疫病的特点是非寒非热的,而是以湿毒为特征,可以进行各种变化的这样一个传染病。

刚才第一部分笼统概括地把新冠肺炎的基本特征给大家做了介绍。第二部分我想跟大家讨论一下关于病因的问题。

张苍主任也跟我谈了这个问题,到底是什么样的病因?病因重要不重要?非常重要。病因是我们诊断疾病、治疗疾病关键中的关键。中医学这些年来老谈到辨证论治,而审因论治呢?恰恰在很多疾病里面,我们缺乏了对于因的认识,就只有对于证的认识,使我们整个治疗有时候就抓不出一个核心特点。

对于新冠肺炎它的病因是什么?叫“湿毒疫疠之气”,也就是吴又可所讲的“异气”。我给它描述叫湿毒疫疠之气。这个邪气的特点是什么?病性属于湿,病的根本是一种毒,是一种合邪,是多种邪气杂合而至的一种疫疠之气,非风、非寒、非湿、非热。

对于外感疾病,我们常常会说,那不是外感六淫之邪吗?风、寒、暑、湿、燥、火。没错,这是春夏秋冬四时自然气候变化而产生的致病因素。那么对于这个病的病因到底怎么来认识?经过我这两个多月近三个月对疾病的考核、考察和认识过程中,“疫病、瘟疫”,它的病因是“疫疠之气”。而我们所讲的六淫之邪是什么?是一种诱因。我们只有知道它的病源、病因是什么,我们才知道我们治疗的核心是什么、我们治疗的重点是什么。

大家看看《千金方·论诊候》一句话讲的“夫欲理病,先察其源,候其病机”,源是什么?就是病因。对于新冠肺炎来说,病因就是疫疠之气,疫疠之气的寒热属性是什么?疫疠之气它的属性可热化、可寒化、可燥化,所以在中国不同的地方会出现热、寒、燥的表现。我初到武汉的时候,看到了什么?有一种寒象,实际上这寒象是什么?是因为武汉气候导致的一种自然之气,自然的六淫之气,这寒只是个诱因。诱因是什么呢?诱发完疾病以后它随着就走了,而疫疠之气才是这个疾病根本。有一些专家在整个过程中发现它有夹风的、有夹寒的、夹热的,可以夹风、夹寒、夹湿、夹热等等,但这些只是个诱因,其根本还是疫疠之气,可以寒化、可以热化、可以燥化。湿是特征,毒是根本。

新冠肺炎和我们之前遇到过的03年的SARS和后来的MERS决然不同,SARS和MERS是什么?是一种热毒,热毒导致了疫疠之气,这两种疾病没有湿的特征,而毒的特征很明显。这个病(新冠肺炎)湿的特征很明显,毒的特征也很明显。这就是我们对于病因的认识,要知道对于疫疠之病(传染病),主因是疫疠之气,诱因是风、寒、暑、湿、燥、火,因为东南西北之地域气候不同,它会出现一些不同的夹杂,目前该病在全球范围都发生,依然是如此。在不同的区域有不同的兼夹,可以夹风夹寒夹湿夹热,那么也可以寒化,可以热化,可以燥化,但是它的湿毒性质绝不会发生变化。有人强调散寒,没问题,那个地方可能暂时以寒为主;有的说是以化湿为主,也没问题;有的说清热,也没问题。

所以说中医三因制宜,它于气候有变化,于地域有变化,只有湿毒疫疠的特征是绝不会发生变化的。对于病因要有一个客观的认识,我们总是强调风、寒、暑、湿、燥、火,那是六淫之气,绝不是疫疠、疫病和瘟疫的根本病因,根本病因在疫疠之气。吴又可在《温疫论》里面就已经发现了非风、非寒、非暑、非湿的天地之间别有的一种异气,这是对的,绝对是当时就有一种非常准确认识。当然现在认为它是一种新的病毒,那是现代医学对于病原学的认识。病因的描述,我们暂时就说这么多,我想大家在随后的过程中会有一些思路和想法,我们再去探讨。在全球,不管是欧洲、美洲、还是非洲,我们都可以对它的病因去进行探索,但是湿毒疫疠之气不会发生变化。

第三部分我想谈谈病机,“夫欲理病,先察其源,候其病机”,新冠肺炎的病机是什么?第一,它的病位在太阴,手足太阴。它所侵犯的部位主要在太阴,肺和脾。第二,疾病发生的变化是湿、毒、热、痰、瘀、虚,这样一个变化。湿毒是它的病因,湿毒(转化传变)在咱们中国所见最多的是以化热为主。热邪会炼津液为痰,也可以湿毒内阻而成瘀。这种瘀、痰、热的内聚,会造成虚。虚的变化是什么?是津液的耗伤。首先是津伤,其次是阴亏,再进一步变化是一种阳脱,脱证,这是整个病机的发生变化。它主要在肺又在脾胃,病情变化是围绕着手足太阴去发生变化的。再一个肺的宣降失司,那么湿毒化热,热耗津、耗气,津液外渗以后,热炼津为痰,那么湿毒内阻而化成瘀。湿、毒、热、痰瘀阻滞中焦气机,升清降浊出了问题以后,病情就发生了巨大的变化,进入了一个非常难以纠正的局面,这是这个病的病机特点。

那么这几十年来,我在临床上看的热病也应该说很多了,但是这一次能够看出它整个中医的传变规律。因为在疾病的早期病人得不到正确的救治以后,确确实实我们能够看出疾病的发生、发展和变化,这种湿、毒、热、痰、瘀、虚的遍传变规律和基本的变化表现的非常清楚,也非常清晰。

我想简单的把这个病的病机特点给大家做一个描述,大家也可以根据自己的体验和体会去进行归纳和总结新冠肺炎的一些病机特点。当然随着我们对于疾病的进一步的认识和深化以后,我们会逐渐的对这个病的全貌有更加深刻的认识和理解,这是我关于病机的认识跟大家做一个交流和沟通。

第四(部分),确定了疾病的病名、病位、病因、病机和疾病的变化特点之后,我们怎么来进行治疗呢?中医的治疗讲究辨证论治,实际上刚才这说那一大段内容就是我们对疾病已经进行了辨证分析,对它的证候特点分析已经做了很好的描述。怎么论治?吴鞠通《温病条辨》的条辨论治是我们的根本。那么对于新冠肺炎我们可以看出它的疾病特点,传变是有规律的,从早期到极期的情况变化就是我们分期论治的依据。

我们认真思考一下,咱们中医在治疗这种外感病、温热病的过程中有这么几种体系和方法,比如张仲景的六经辩证,叶天士提出卫气营血辨证,吴又可提出表里传变,再早一点的话,华佗对于伤寒病的皮、肤、肌、胸、腹的论治,不管是哪种认识方法都有由表到里、分期论治这样一个内涵在里面,都是由表入里,由浅入深。我们知道它的传变规律以后,可以进行阻断治疗,也就是发挥中医的“治未病”的特点,去防患于未然,以此为治疗法则。

针对新冠肺炎的疾病特征,我们将疾病分成几个期,大家如果感兴趣可以去中医杂志上去查一下,我、张伯礼院士和王玉光写的几篇文章,将新冠肺炎分成早期、进展期、极期和恢复期这几期的变化,给大家去做参考,供大家思考、学习和运用。

对于轻症的病人症状表现、证候特点以及辨证论治,我们可能相对容易认识到,那么重症病人和危重病人的特点是什么呢?我想给大家做一个简要的说明。极少数病人,大概15%左右,他发病就是重症和危重症的,这是一种特点。一般在发病的3到5天之内就成为重症,这是发病即为重症的,也可能是大家说的“直中”或是其他原因。但是绝大部分病人是由轻症转变而来的,轻症转变为重症的时间大概是在7-10天左右,由轻症转为重症往往是失治、误治造成的。失治是根本没有得到及时有效的治疗,也没有经过什么药物干预,而误治是治疗的方法不对,而变成了张仲景所讲的逆证、坏证。

危重的特点是什么?第一个临床特点是高热、咳嗽。干咳无痰,咳声连连,什么叫咳声连连?他一张嘴说话就咳嗽,根本说不了话。第二,疲乏非常的严重,憋气,不能够活动。我们如果看一下他的检查,在平静的情况下,他的氧饱和度小于90%,他外周血的淋巴细胞持续下降,淋巴细胞绝对计数可以降到200个、300个、500个,甚至能降到0,C反应蛋白持续升高,D-二聚体升高,这是新冠肺炎病情重的特点。然后我们从CT上也可以看出,大概在48小时内,患者肺内病变迅速进展,大于50%,也就是从肺的内带和外带全部牵涉,多肺叶受损的特点。而我总结从患者舌象的变化进行观察,舌体的紫、黯、红、绛,舌体胖大,舌苔厚腻,或焦燥,这类舌象往往是重症的明显特点。

我们了解了疾病的临床特点之后,到底怎么来进行治疗?用什么办法来治疗?我简单的说一下这两个多月以来在诊治新冠肺炎过程中的一些体会。是利用三种基本治疗方法进行综合治疗的。

第一,祛湿。祛湿的办法有很多,芳香化湿、苦温燥湿、利湿、渗湿,所以祛湿是它的一个核心的治疗。湿浊内蒙、湿浊内闭是新冠肺炎的特点,所以说要把祛湿作为一个核心的治疗方法去运用。

第二,解毒。我们选择一些有抗病毒作用的中药,如黄连、黄芩、虎杖这些解毒药物去配合使用。

第三,清热、增液、凉血、活血。除了使用这些方法之外,我们要配合泻肺、开窍,如果病情再进一步发展,可以综合使用救阴、通阳、益气、固脱等方法,这就是我们在救治过程中所运用的一些基本治疗方法。

当然对于危重症,机械通气、血滤、ECMO、液体治疗都发挥了很好的作用,这些技术手段往往弥补了我们中医的不足,比如从中医角度去认识这些现代技术手段,呼吸机具有很好的温阳作用,血滤具有凉血解毒的作用,ECMO有固脱的作用,当然液体治疗对我们防止病人津液的流失也有非常好的治疗作用。所以说我们用中医的理来思考现代技术,对我们的治疗是有非常重要的一种辅助,也是我们提高临床救治能力的一个根本。

那么这几种治法的体现,我们可以选择古方来具体用于治疗。为什么要选择古方呢?是因为古人在这几种治法当中都有非常著名、非常有效的处方供我们参考使用,我们没有必要再去重新组一个方子来治疗。如果我们现在不在中国,在意大利、在希腊,在这些国家,那么我们可以利用当地的草药去按照这几法来组合,但是在国内我们还是要用我们经典名方。

那么我想给大家推荐的名方有几种:

第一达原饮,达原饮可以说是化湿法的杰出代表。他是对于浊邪伏于膜原,起到开达膜原的作用,他就是个化湿的方法,当然除了化湿之外,里面也有养阴的,也有清热的,它是综合的作用。

麻杏石甘汤、千金苇茎汤、升降散、柴胡剂,包括大柴胡、小柴胡和柴胡桂枝干姜汤、射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤都可以很好的发挥作用。随着病情发展,我们可以考虑生脉散、增液汤、独参汤、参附汤。那么承气汤的使用,实际上是只选用了大黄,这里面我们可以看出,大黄是发挥核心的治疗作用,我们选好用好大黄,就能对这个病很好的干预和治疗。

在整个救治的过程中,对于轻症的病人和普通型的病人,也就是在早期和进展期,我们运用化湿清热、泻热泻肺的方法能够很好的阻断疾病的发展,很好的救治病人。(中药治疗)用的越早,效果越好;用的越晚,效果越差。一旦进入坏证和变证,那是很麻烦的。在刚去武汉的时候,中药没有,不好找,那么我就想,用好大黄就行。瘟疫的治疗,湿毒疫的治疗,大黄是核心,逐邪是第一要义,邪去正安,用药宜速不宜迟。大家可以看吴又可《温疫论》里讲,说这个病是一日之间有三变,变化很快。数日之法须于一日行之,确实如此。

你上午看的病人,到下午看变化不一样了;你晚上看的病人,第二天早上不一样了,所以真的是像吴又可讲的,“数日之法一日行之”,真的是这么一个特点。所以说我们在用好大黄的同时,一定要观察病人的变化,尤其是在实际治疗过程中常配合了液体治疗,那么他有没有耗气之变?如果有的话,我们要及早的用上补气药,例如黄芪和西洋参,在早期合理的使用补气药,对于阻断疾病向重症转化,也是起到重要作用。

这一次的新冠肺炎,他的输液的治疗,不像我们过去所看到的一些方案,液体量很大。这一次的疾病到了重症的时候往往是ARDS,从西医的治疗理念ARDS是要控制液体输入的,所以说液体治疗往往不足。从中医讲,高热状态下津液是严重损耗的,补液不足加上津液外渗,又被热毒灼炼成痰,津液就显得更加不足了。痰邪内阻导致气机不畅。

对于化痰,我早期使用了许多方法,比如瓜蒌、浙贝母、黄芩等等这样一些清热化痰之法,有效果但不明显。当我发现存在津液不足之后,改用吴鞠通讲的增液法,有效的降低了这种痰的粘稠度,达到很好的化痰的效果。吴鞠通是增液行舟,我们在这里干嘛?是增液化痰。津液增加了以后痰自然就稀释了,稀释以后要么被排出来了,要么它气化重新变成津液了,对于疾病的治疗是非常有利的。

当然对于重症的病人来讲,我们常常可以用到中药注射液,如对于抗炎作用非常好的血必净,血必净是一种治疗脓毒症的药物。而这一次的整个新冠肺炎就是病毒所导致的脓毒症,如果大家有机会可以看看这两天刚刚曹彬教授在Lancet发的《新冠肺炎脓毒症》,它是脓毒症的特点。而血必净是适合它的治疗的。第一,它可以抗炎,第二可以调整免疫,第三它对于微血栓也有很好的治疗效果,当然一定要早用、用好、用足,这是我们在早期治疗的一个非常好的治疗方法。除了要用血必净之外,我们也可以选用参麦注射液,参麦注射液补气养阴,对于正气耗伤的治疗效果是非常好的。

当然了,如果病人一旦合并肺部感染,出现了一种脓痰、黄痰、黏痰的时候,我们就毫不犹豫的选择痰热清。痰热清是用清热化痰的方法治疗的,那么单用痰热清够不够?痰热清只是对于细菌感染的治疗,如果出现了黏痰,痰量非常少的情况下,要生脉注射液合痰热清。那么对于这个(痰热伴随气阴耗伤)病机是有很好的控制作用的。一旦患者出现一些烦躁神昏症状的时候,我们要及早用上安宫牛黄丸。

吴鞠通谈到安宫牛黄丸和承气汤的联合使用,合大黄的使用,是有道理的。我们在治疗中强调泻热、开窍,早期即要重视“窍”开,这个“窍”,包括脑窍、肺窍,心包之窍,开窍是非常好的治疗手段,所以说安宫牛黄的合理使用是我们这一次抢救危重症的一个重要药物,“开窍”也成为危重症治疗的重要环节。这些药物使用好了以后,能够挽救人的生命。临床上常常出现患者用完通泄的方法以后,病人都出现腹气一通,浑身出现小小的出汗,慢慢喘憋减轻,然后神清气爽,体力恢复,病情得到缓解。我们用上中药以后,病人的大便一通,他就好了,感觉很舒服。曾经有几个病人在我们进去查房时说,大夫我感觉我挺好了,我也感觉很舒服了,我给你唱首歌吧!唱首歌的目的干什么?这是说明我气力充足的表现。所以对于重症病人早期的通腑泄热,是我们治疗的很重要的一点,当然我们也要考虑保护正气这一前提。

在这80多天里,我看的危重病人也非常多,我既看到了一些古人对其特征有所描述,但我之前从未见过的危重症病人,也看到了一些古人看不到的一些危重症状态特征。在ARDS的中早期的时候,病人呼吸很喘闷,这种病人大部分在数小时之内就死亡了。我想不管是吴鞠通也好,叶天士也好,很难看见这种病人的一些症状表现。但是现在给他上了呼吸机,插了管,给他上了血滤,给他上完ECMO,病人的命暂时保住了。下一步该怎么办?在这次新冠肺炎的危重病人里面,插了管上了呼吸机后,绝大部分病人出现了非常严重的人机对抗。那么人和呼吸机不能够协调一致,怎么办?西医的处理原则非常干脆利落,就是镇静、镇痛、肌松。那么镇静、镇痛、肌松的病人和呼吸机相互可以合拍了,但是对于病人的生命的抢救的难点就出现了,如何脱掉呼吸机?。

那么我讲如何从中医角度认识ARDS?它是一个实热内闭的症状,而我们的呼吸机是起到益气温阳的作用,所以从中医角度理解一个实热内闭症用益气温阳法是矛盾的,出现人机对抗是可以理解的正常现象。所以我们怎么样能够让人机合拍?西医用镇静、镇痛、肌松,使病人变成了假的虚证,在这种情况下我们又该怎么办?那么我们不如用通腑泄热的办法,把病人的热邪泄下去以后,快速的让它变成一种真正的虚证。变成虚证以后,这种“虚”和呼吸机的“益气温阳”作用就相适应了。它既可以没有人机对抗,同时又可以维持人的生命,又可以给后续治疗提供支持。

利用这种办法来解决人机对抗,达到了非常好的效果,也使我们在后来的整个临床巡诊的过程中,病人脱机的成功率越来越高,与这一思路方法有一定关系。我跟ICU大夫讲得很清楚,你就选这几个药:第一大黄,第二人参,第三安宫牛黄丸,第四血必净、痰热清。然后再一个就是你们ICU的呼吸机、血滤、ECOM,这些治疗,这基本上是ICU的十八般武器,那么我们这种中西医有效的配合使用,能够使危重症的死亡率下降,抢救成功率上升,这是我们中西医有效配合、有机融合的最佳结果。

也常常有一些病人在用上呼吸机以后,仍然出现氧合不是很好,这是什么原因呢?很多是中气不足。那么我们这时候给他及时的用一点生脉注射液,是有很好的效果的,尤其在血压不稳定,循环不稳定的时候更是如此。

我记得我在一天晚上抢救一个重病人,刚刚上了呼吸机,氧合一直上不去,我去会诊的时候病人插了管上了机,冷汗出,四肢冰凉,怎么办?我就告诉他们两种办法:第一,生脉注射液30ml/h,持续泵入10个小时,这是第1个治疗方法。第二,用150g的人参熬成人参汤,从胃管里面给他频频的服入。150g的人参给它炖成300ml的参汤,每两小时打一次,每一次打20-30ml。从胃管打以后,那么等到第2天早上,病人血压由前一天60/0 mmHg、70/0 mmHg这样状态,然后就慢慢变成了120/70mmHg。四末也见温了,心率也稳定住了,病人的这种厥脱症状得到很好的逆转,随后病人就慢慢的抢救逐渐稳定以后,转入一个很好治疗,所以说我们在早期很好的使用我们的中药,早期使用,而且放胆使用,是我们抢救危重症治疗最终能够成功的一个重要经验。

我也治疗过ARDS出现人机对抗导致氧合上不去,出现腹胀、便秘的患者,一次给他用90g大黄,120g全瓜蒌,以通腑泻热的宣白承气汤为主,腹气一通,病人人机对抗得到缓解,症状得到改善,这种类型的患者也经常使用这种方法。所以说在危重状态下,是我们中西医结合,有了现代医学手段的支持治疗以后,才有我们中医用药的机会;有了中医用药的机会,才使我们的呼吸机能脱下来,ECOM能脱下来,我们的血滤能脱下来,病人能转危为安。所以说在危重症的情况下,中西医的有机融合治疗是我们取得成功的根本中的根本,所以这里面谁也离不开谁,谁也脱不开谁。

包括我们在早期的轻症、普通症的治疗,一样是中西医结合。为什么这么说?因为这个病的诊断需要西医的诊断、包括核酸诊断等等。这个病人的一些积极的支持治疗是需要西医治疗手段的。所以说对于新发的传染病、未知的传染病,我们中国人的中西医结合,应该说是最好的手段、最好的办法、最好的一种理念。

对于轻型和普通型,也就是早期和进展期的患者,因为疾病的症状是一致的,病因是一致的,所以我们往往用一个方子可以解决。一个方子是不是就足够了?不一定。有的患者可能以化湿为主,有可能以解毒为主,有可能以清热养阴为主,只要灵活合理运用,最终都可以得到很好的治疗。

当然对于重病人和危重病人,那么我们一定是采取的是一人一法,一人一方,但是“一人一法,一人一方”里面,我们遵循的原则依然是我们刚才所讲到的原则。如何进行中西医有效的配合,有机融合,是最后达到提高病人的治愈率,降低病死率这一目标的关键。

一个小时了,我用这个东西讲的也不惯,我想简单的把我这两个多月在救治病人的过程中的一些体会、体验和想法,给大家做一个沟通,供大家参考。我想目前中国的疫情控制非常好的情况下,我们要进一步的去思考、凝练。在这次新冠肺炎治疗过程中,我们中医干了什么?取得了什么?我们什么干的不好,什么干的差?

在这里我想跟大家跟各位同道们沟通的一个问题是:我们不要过分的强调中医的治疗,中医对于传染病治疗,对疫病治疗有很好的疗效。在当今的科技发展到如此之先进的情况下,在中国,我们只有中西医的融合治疗、中西医的配合治疗、中西医的结合治疗、中西医的协同治疗,这是我们中国人的一个非常好的,独有的礼物。我们过分的强调其中一个,实际上是我们对我们自己的,对于整个中国医学的一种不认可。

所以我想大家在整个救治过程中,通过一些文献的搜寻,通过一些专家的沟通,能够对于新冠肺炎这一个新发传染病有更加深入的认识和理解。比如最近,西医的认识的也在增加,我们中医的认识也在增加。那么早期我们可能认为它是寒,是一种这样或那样了,但是随着疾病的发展以后会发生一些变化。那么这种变化使我们对疾病的认识的会越来越深入,越来越深刻,而不是说简单的对一个疾病的描述。因为毕竟它是一个复杂的疾病,从现在看来它可能对于人类的影响还会有一段时间。我们中医的治疗可能对于杀灭这个病毒不会具有非常好的效果。你说把病毒杀掉,不会的,这也不是通过中医治疗能根本解决的。我们中医中药能不能通过我们治疗以后,使这样一个病毒它的危害性变得更小一点。那么用我个人的描述来说,我们能不能驯服这个病毒,把它驯服成一个常见的病毒,对人的健康影响越少越低,像其他的病毒一样,成为我们普通小感冒的一个病因,可以不可以?这是我想中医作为抗击疫情疫病治疗过程中的一个想法而已,但是我们能不能实现,还需要大家来努力,去思考,去研究。

今天晚上就跟大家沟通这么多,希望我的这些思路、想法对大家有帮助,有不对之处,我们可以在今后的工作中进行讨论、进行争论,进行更多的一些研究的争论都可以,但最终使我们能够对一个新发病有更好的认识,更深的认识,最终使我们中医的理论上有升华,病因学上有升华,病机学上有升华,治疗学上有升华,使中医学有根本的提升,这才是根本的。因为大疫出现以后,必然会推进医学的发展,我们怎么样在中间梳理出我们新的一些理论,推进中医的发展,才是我们最根本目的。

最后再次感谢大家,听我在微信里面一个多小时的交流。谢谢!

整理:

王桂娟-河南中医药大学第一附属医院

卢良君-杭州市三医院

刘羽飞-北京中医药大学

黎金凤-北京潞河医院

陈妍霏-北京中医医院

张苍-北京中医医院

孙晓光-北京中医药大学

陈腾飞-北京中医医院

校对:吕景晶-北京中医医院

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