老年肺炎:一个不容忽视的重症疾病

肺炎是指发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤和药物所致。老年肺炎指的是65岁以上老年人所患肺炎。老年人因机体老化,呼吸系统解剖结构和肺功能的改变,或罹患多种慢性严重疾病、营养不良等,导致全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低,引发肺炎。同时也有医生或患者本人对老年肺炎的不典型临床表现认识不足,延误诊断和治疗。不论发展中国家还是发达国家,肺炎均是导致老年人死亡的主要原因之一。随着全球人口老龄化的发展,老年肺炎的发病率正在 逐年增加,应引起我们的高度重视。

老年肺炎:一个不容忽视的重症疾病

疾病机制:

老年人的呼吸系统解剖结构和肺功能变化:鼻腔粘膜和支气管粘膜的萎缩,支气管软骨钙化或骨化、纤毛运动减弱,终末细支气管上皮细胞进行性改变,支气管腺体增生,肺泡管扩张、肺泡扩大、破裂,肺泡毛细血管变窄或断裂、肺泡毛细血管床减少,肺弹性回缩力下降。上述解剖结构和肺功能的变化可引起呼吸道的保护性反射减弱,使得病原体极容易进入老年人的下呼吸道。

其他因素:老年人体弱多病,各系统、各器官功能均下降,御寒能力降低,易受凉感染;由于行动障碍或长期卧床及吞咽动作不协调,易误吸而致肺部感染;心肌梗死或心力衰竭等老年卧床患者,活动受限,肺淤血,气道分泌物排出困难,致使肺部感染不易痊愈,肺炎吸收缓慢或反复发作;睡眠障碍时应用镇静剂,抑制呼吸,抑制保护性反射。

疾病原因:

1、革兰阴性杆菌

在20世纪50年代,肺炎双球菌是肺炎的主要致病菌(90%)。但随着青霉素及部分合成青霉素的问世,减少了该菌种肺炎的患病率和危害性。近十多年来,革兰阴性杆菌感染明显增多(82%),多为大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、流感杆菌等。

2、呼吸道条件致病菌感染逐渐增多

老年人由于机体抵抗力降低,口咽部的常存菌(真菌、厌氧菌等)可引起肺炎。口咽部正常菌丛中厌氧菌比需氧菌多10—20倍,吸入性肺炎的1/3—1/2为厌氧菌感染,由于常规培养不能生长,易被忽视,因此在送检标本时应常规厌氧菌培养。

3、混合感染多见

老年人由于免疫功能低下,常表现多种病原体所致的混合感染。如细菌加病毒、细菌加真菌、需氧菌加厌氧菌等。

4、耐药菌增多

由于免疫抑制剂及抗生素的大量、广泛使用,造成致病微生物的基因发生改变而产生耐药,其中以革兰阴性杆菌最为突出,条件致病菌、真菌及耐药性细菌的感染也逐渐增多。

老年肺炎:一个不容忽视的重症疾病

疾病类型:

吸入性肺炎 由于老年人喉腔粘膜萎缩、变薄、喉的感觉减退,咽缩肌活动作用减弱,产生吞噬障碍,使食物及寄生于咽喉部的细菌进入下呼吸道,引起吸入性肺炎。

社会获得性肺炎 是在医院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的。其主要临床症状是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸痛。

终末期肺炎 是指病人临终前发生的肺炎,常继发于其它疾病的晚期,与一般肺炎不尽相同。

医院获得性肺炎 是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺部炎症。

支原体肺炎 支原体肺炎在老年肺部感染中占20%,起病隐匿,主要临床表达为刺激性干咳,不规则发热、头痛、胸闷、恶心;胸部X线片下部炎症,呈斑片或点状阴影,多形性,右肺多于左肺,可并有少量胸水。

临床表现:

老年肺炎临床表现不典型,如起病隐匿,常无明显咳嗽、咳痰、发热、胸痛等症状。老年人基础体温较低,对感染的发热反应能力较差,即使是肺炎链球菌肺炎也很少有典型的寒战、高热、咳吐铁锈色痰和大片肺实变体征。有文献报道老年肺炎存活者只有28%,非存活者仅13%病程中有发热。老年人咳嗽无 力,痰多为白色或黄色脓性,易与慢性支气管炎和上呼吸道感染混淆。较常见的是呼吸频率增加,呼吸急促或呼吸困难,与呼吸道症状轻微或缺如相反,全身中毒症状则较常见并可早期出现,表现为精神萎靡、乏力、食欲不振、恶心呕吐、心率增快、心律失常、谵妄、意识模糊,重者血压下降、休克,甚至昏迷,体格检查时典型肺实变体征少见。国内有报道,统计576例老年肺炎资料,有肺炎实变体征者仅13.8%~22.5%,血常规检查白细胞正常或低于正常者达38.7%,肺部湿啰音易与并存的慢性支气管炎,慢性心力衰竭混淆。

检查方法:

实验室检查:

从临床观察看,至少有半数患者血常规检查中白细胞增高不明显。白细胞计数>10×109/L,或者CRP检测>10mg/L,都提示炎症反应。

其他辅助检查:

胸部X线或CT检查,显示肺部呈斑片状模糊致密阴影,密度不均,密集的病变可融合成较大的片状,病变广泛可累及多个肺叶。

老年肺炎:一个不容忽视的重症疾病

老年肺炎:一个不容忽视的重症疾病

疾病治疗:

1.早期发现,及时诊断。

2.合理应用抗生素 正确选用抗生素是治疗老年细菌性肺炎的关键。一旦确诊肺炎,宜尽早足量应用抗生素,必要时联合用药,并适当延长疗程。老年人口服吸收不稳定,宜静脉注射给药。肝肾功能减退者,根据抗菌药物代谢和排泄途径,酌情减量。老年人的肾功能已有明显减退,应慎用氨基糖苷类药。有肺脓肿形成时宜予以引流。老年肺炎的疗程应适当延长,在体温、血象和痰液正常5~7天后再考虑停药。肺炎治疗过程中应复查胸片,原则上抗菌药物应用到肺阴影基本或完全吸收,至少应大部分吸收。但部分老年人,尤其是患有COPD或长期卧床者,两肺底常可听到细湿啰音,不必为此而长期应用抗生素。治疗中应严密观察不良反应。老年人易发生菌群失调、假膜性肠炎、二重感染等,应及时防治。

老年肺炎:一个不容忽视的重症疾病

3.重视全身综合治疗措施 老年肺炎一旦确诊,应住院治疗,卧床休息,室内保持空气新鲜和适宜的温度、湿度。发热和呼吸急促的患者不显性失水增加,应予补液并维持水电解质和酸碱平衡,以利排痰和减少并发症。如伴胸痛可用少量镇痛剂,体温过高者应予降温,以免诱发或加剧心力衰竭或急性冠状动脉供血不足,但要避免大量给予解热镇痛剂致使患者大汗淋漓而虚脱。止咳平喘和祛痰剂的应用有利于解除支气管痉挛和痰液的稀释排出,但应避免应用强效镇咳剂。痰液黏稠,咳痰困难者可给予超声雾化治疗、翻身叩背,保持呼吸道通畅,防止发生窒息。低氧血症者给予氧疗。改善患者营养,纠正贫血和低蛋白血症有利于病情恢复。吸入性肺炎患者应谨慎进食,头部抬高,以防再次误吸。鼓励适当的活动,注意保持大便通畅,减少肢体静脉血栓形成或肺栓塞的发生。原有的基础疾病如糖尿病、冠心病等也应积极治疗。

4.治疗并发症 提高重症肺炎的救治水平合并呼吸衰竭时需给予氧疗,酌情应用呼吸兴奋剂,必要时行气管插管,机械通气。

老年肺炎:一个不容忽视的重症疾病

鉴别诊断:

1、心力衰竭 左心衰竭早期有咳嗽,咳粉红色泡沫痰等。但它的呼吸困难、心慌更加突出,不能平卧,两肺底密集的湿性啰音,PaO2显著降低,PaO2正常或降低,多有心脏病史而有别于肺炎。

2、肺栓塞 肺栓塞患者常有发热、咳嗽、咳血痰、气短,但它起病突然且胸痛明显,心电图常有SIQIIITIII动态典型变化、右胸导联T波倒置、肺性P波、右束支传导阻滞而有别于肺炎。必要时行放射性核素肺通气/灌注扫描检查以资鉴别。

3、肺结核 对发热、咳嗽、咳痰、X线胸片可见明显阴影,一般抗感染治疗效果不佳者应考虑肺结核的可能。仔细追溯病史,X线胸片上陈旧结核灶的存在,淋巴细胞增高,痰结核菌检查及结核菌素试验、聚合酶链反应(PCR)检测等有助于鉴别。

4、其他伴有消化道症状的应注意与急性胃肠炎鉴别,休克性肺炎与其他原因所致的休克进行鉴别。

疾病预防:

65岁以上的老年人,尤其是患有慢性心肺疾病、肝硬化、肾功能不全、脾缺失等疾病的患者,是肺炎链球菌易感高危人群,主张应用肺炎链球菌疫苗(含17或23个血清型)注射,有效保护率60%~80%,但每位老年人一生只注射一次。预测到流感流行年时,推荐在流行前应用与即将流行的流感病毒抗原结构接近的流感疫苗行预防接种。

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