甲型流感病毒肺炎一例

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讲者:Eric

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  • 男,58岁,发热和咳嗽7天来诊

甲型流感病毒肺炎一例

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甲型流感病毒肺炎一例

甲型流感病毒肺炎一例

(胸片示两肺全肺野多发斑片状阴影,尤以胸膜下及两肺下叶为甚。同日,高分辨率CT示两肺多发斑片状磨玻璃影。主要分布于支气管血管树周围以及两肺下叶外周。

对患者进行了多重实时PCR检查,确诊为甲型流感病毒感染。经过更深入的实验室检查后,尚未发现其他病原体(无病毒,也无细菌)。该患者接受帕拉米韦治疗后临床症状减轻,随后的胸片也显示病情得到改善。)

甲型流感病毒是一种容易发生变异的RNA病毒,根据病毒外膜2型糖蛋白抗原性的不同,目前甲型流感病毒分为16个HA亚型(H1~H16)和9个NA亚型(N1~N9)。任何一对HA和NA均可组合成一个亚型,如H5N1、H1N1、H7N9等。

上述三个亚型病毒所引起的流感近年来相继在我国暴发流行,肺炎是上述流感的主要并发症,危重患者可引起呼吸衰竭,甚至死亡。

甲型H1N1流感是由新型甲型H1NI病毒引起的急性呼吸道传染病,其病原体为猪流感、禽流感和人流感病3种流感病毒基因重组后产生的新病毒。甲型H1N1流感自2009年3月在墨西哥爆发以来迅速向全球蔓延,我国2009年4月出现第1例输入型病例,此后因普通人群对甲型H1N1病毒普遍缺乏免疫力,造成全国范围内大流行。甲型H1N1流感临床主要表现为发热、咳嗽、流涕等流感样症状,部分患者病情进展迅速,突发高热、肺炎,重者可以出现急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome ARDS)、呼吸衰竭、多器官损伤等,甚至导致死亡。

肺炎是甲型H1N1流感最常见的并发症,可以为原发性病毒性肺炎或继发性细菌感染所致。死亡病例尸检证实,甲型H1N1流感病毒主要在气管支气管上皮和肺泡上皮中大量复制,引起弥漫性肺泡损伤,伴有肺透明膜形成、肺泡间隔水肿、坏死性细支气管炎和肺泡出血。

病变初期(发病3d内)发生末梢细支气管及其周围炎症,X线表现为肺纹理增粗模糊,小斑片状阴影,病灶多位于下肺野(71.0%)和肺门周围(71.0%)。Jain等研究表示,双肺浸润者占67.3%,局限于1个肺叶者占26.5%,单侧多叶浸润者占6.1%。进展期(发病3~7d)以磨玻璃样影(ground-glassopacity,GGO)和实变为主。多发散在病灶迅速融合,可累及多个段叶。恢复期病灶基本吸收,肺内可残留条索状、网格状阴影和局限性肺气肿。鲍永霞等报道恢复期遗留肺大泡,考虑是因炎症累及终末细小支气管引起肺的局部通气过度所致。

胸部HRCT主要表现为肺内弥漫或多发斑片状GGO,伴或不伴实变,多分布于支气管血管树周围或胸膜下。病理表现为支气管及其周围肺泡充血、炎性渗出及透明膜形成等。病变进展,GGO迅速互相融合扩大,密度增高,伴有GGO内或外的片状实变。亦有只见实变而无GGO者。甲型H1N1肺炎在发病初期病程进展以GGO范围扩大为标志。病变吸收表现为GGO及实变密度减低、范围缩小。恢复期部分病例可见小叶间隔增厚、支气管血管束增粗,甚至纤维化等改变。推测是因病变早期局限于支气管黏膜,继之支气管周围与小叶间隔炎症细胞浸润、水肿及纤维化,虽然气腔内病变(肺泡与呼吸性细支气管)减轻,但间质病变加重所致。

GGO是甲型H1N1流感肺炎最常见的表现。病变早期,分布于胸膜下或支气管血管周围的类圆形GGO是本病的典型特征。GGO中心亦可见小叶中心结节,且小叶中心结节内可见空腔,可能是病毒侵犯支气管上皮组织,然后扩散到支气管周围组织,引起免疫反应,进而导致支气管狭窄,引起肺局部通气过度。部分病例可有少量胸腔积液,但一般无小气道改变,如肺内结节、树芽征、马赛克灌注等。

轻症病例预后良好,一般在2周内即可完全吸收或明显减轻,一般不遗留纤维化或仅有轻度周围间质增厚。重症患者肺内病变吸收较迅速,多在1~2d基本消失。危重症患者肺内病灶进展迅速,甚至1d内病灶就有很大变化,可并发ARDS、气胸、纵隔和皮下气肿,甚至出现腹膜后积气。Agarwal等报道36%的甲型H1N1流感病毒严重感染患者在住院期间出现急性肺动脉栓塞,考虑可能是由于继发于ARDS等所致的血液高凝状态。

甲型H1N1流感肺炎患儿早期胸部影像学表现无特征性,与普通肺部感染无明显差异。进展期以肺实质病变为主。实质浸润可表现为单发或多发小斑片影,也可融合成大片影和/或GGO。儿童主要表现为斑片影,婴幼儿则以片絮影多见。肺间质病变主要表现为肺血管纹理增多、增粗及模糊,不同程度的网格状阴影和结节。也有学者提出儿童发病初期X线胸片无间质改变,可能与X线胸片局限性和病程有关。重症患儿还可见到肺纹理增多伴过度充气,且肺过度充气程度与临床患儿呼吸困难程度及病程一致。吸收期以肺纹理模糊、双肺透光度差、充气不均等间质改变为主。胸部CT表现与X线基本相同,其优势在于能够清楚地显示细微病变,有利于评价病变的程度。

轻症表现为单个或多个肺叶的GGO 及小片絮状高密度影;重症表现为多个肺叶的团絮状阴影及GGO,空气支气管征;24h内病变进展,表现为双肺弥漫性高密度灶,部分伴有肺不张,可合并单侧或双侧胸膜炎或胸腔积液、心包积液等。

【参考文献】

[1]李莉,李宏军. 甲型流感肺炎的影像学表现[J]. 放射学实践,2014,07:760-762.

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