学习学习再学习:CAP(社区获得性肺炎)的诊治六步法

2016年版的社区获得性肺炎诊治指南

明确推出了“CAP诊治6步法”,这对于指导临床工作有重要意义。当然,即使以往的指南并未明确提出这个6步法,但临床上可能我们就是这么做的。

来一个怀疑是社区获得性肺炎(CAP)的患者,接下来我们要完成这6个步骤。

学习学习再学习:CAP(社区获得性肺炎)的诊治六步法

第1步:判断CAP诊断是否成立。

学习学习再学习:CAP(社区获得性肺炎)的诊治六步法

以上是指南对CAP诊断标准的描述,我们反复提及这个表格,实在是太重要了。很多人(包括呼吸科专科医生)并不知道其实CAP是个排除性诊断(纵观整本内科学教材,相当部分疾病的诊断是排除性诊断,不要惊讶)。一个咳嗽、咳痰、血象高、胸片提示有炎症的患者不一定就是CAP,患者可能经历了数种抗生素治疗效果不佳后才被考虑有无肺炎以外的原因可能,比如肺结核肺癌、肺血管炎等,结果是耽误了治疗。如果一开始我们就本着“肺炎是个排除性诊断”的心态去对待患者,可能距离正确诊断的距离更近。

但临床千变万化,误诊在所难免,这也是为什么年资越高的医生越是“战战兢兢”。

第2步:评估CAP病情的严重程度,选择治疗场所。

这是说给门急诊医生听的,因为这是发现CAP患者的第一现场。指南对CAP患者病情严重程度评价、住院标准及重症CAP(有条件考虑入住ICU)诊断标准都做了详实的描述。其中重点阐述了CURB-65评分标准,认为其可作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准,低评分(0-1分)的门诊治疗即可,中等评分(2分)的建议住院或在严格随访下院外治疗,高评分(3-5分)的应该住院治疗。

同时指南也指出:任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断(笔者认为这句话才是画龙点睛之笔)。

国内有研究表明:我国CAP治疗场所选择不参照病情严重程度,存在轻症CAP住院治疗的倾向。比如根据CURB-65评分,一个30岁的CAP患者,无意识障碍、尿素氮不高、呼吸平顺、血流动力学稳定时,门诊治疗便可,无需住院。造成这种境况的原因很多。

第3步:推测CAP可能的病原体及耐药风险。

参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。

目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示:肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原,正因为如此,对于普通成人CAP患者而言,有人喜欢使用呼吸喹诺酮类,而非大环内酯类或青霉素类/酶抑制剂复合物等,因为不论是肺炎链球菌还是肺炎支原体均对大环内酯类抗生素有较高耐药率,而青霉素类抗菌谱不能覆盖肺炎支原体,但并非所有CAP患者都是支原体肺炎,盲目的对所有CAP患者都是用呼吸喹诺酮类也是不对的,因为随着呼吸喹诺酮类的广泛使用,很早以前就有学者开始担忧其耐药问题。

对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(比如心衰、心脑血管疾病、泌尿系呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更为常见,选择抗菌药物时可考虑单用青霉素类/酶抑制剂、三代头孢、碳青霉烯类等或者联合大环内酯类,也可单独使用呼吸喹诺酮类

第4步:合理安排病原学检查,及时启动经验性抗感染治疗。

在门诊治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。但住院的患者则需进行相应病原学检查。指南建议我们在选择检查项目时应考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等,尤其是当经验性抗感染治疗不佳需要进行调整时,合理的病原学检查更为重要。临床做的最多的当属痰涂片和培养,但如何留取合适的痰标本、如何正确解读痰培养结果并据此调整抗生素等依然是个难题,一份不合格的痰标本是没有任何意义的,而错误的解读痰培养结果则容易误导抗生素治疗。

此外,酌情行血培养、胸腔积液培养、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、真菌抗原、结核筛查等项目。对于大部分临床医生来说,重视我们“唾手可得”的痰涂片和培养才是重中之重。

第5步:动态评估CAP经验性抗感染效果,初始治疗失败时查找原因,并及时调整治疗方案。

这短短一句话,却把CAP诊治过程中最为困难的一部分概括了。简单的CAP谁都会治疗,但如果治疗效果不佳呢?我们又如何考虑,是诊断错误了?(患者根本不是CAP,而是肺结核等)还是初始抗生素没能覆盖病原体?(患者是支原体肺炎,而我们用了青霉素类,没有应用呼吸喹诺酮类或大环内酯类)或者是患者有其他复杂的情况存在?(比如同时有突出的心功能不全问题,或水电解质失衡等)。动态评估治疗效果,放之四海而皆准。如何评估?综合临床表现、抽血结果(血常规、生化、血气、降钙素原等)及胸片检查等,指南认为:如果患者临床症状明显改善则不推荐常规复查胸片,但事实上我们都喜欢复查来看看。但如果临床表现持续存在甚至恶化,则应及时复查胸片,甚至直接做胸部CT检查,应明确肺部病灶变化。

第6步:治疗后随访,并进行健康宣教。

以上6个步骤,应成为我们的常规,并且融为一体,不是冷冰冰的6个步骤,而是暖烘烘的一整套CAP诊治思路。

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