胆囊炎、肺炎患者并发奥斯陆莫拉菌菌血症

黄小华 重庆市云阳县中医院

宁永忠 北京市垂杨柳医院

患者,男,86岁,因“活动后胸闷、气短5年,再发伴胸痛3小时”,由门诊拟冠心病于2017年9月12日6时46分入院。

【病例特点】

1.否认肝炎、结核等传染病病史,发现胆囊结石5年,否认高血压史,糖尿病史。手术史:2017年8月28日在我院行冠脉造影+支架植入术。

2.症见:胸痛,伴胸闷、气短,伴右上腹疼痛。

3.体格检查:体温37.8℃ 脉搏:67次/分 呼吸:20次/分 血压94/69mmHg,发育正常,营养中等,慢性病容,表情忧虑。全身皮肤黏膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。腹部柔软,中上腹轻压痛,无反跳痛,Murphy征阴性,肝区叩击痛。

【辅助检查】

1.窦性心率,S段T-T改变。

2.腹部彩超:胆囊壁不光滑,胆囊结石,胆总管增宽,肝胰脾未见明显异常。心脏彩超:右房稍增大,主动脉瓣无冠瓣钙化,三尖瓣、主动脉瓣反流,左室舒张功能降低。

3.胸片:双肺纹理增多,肺气肿

4.肝功:TBIL80.8 umol/L,DBIL61.6umol/L,ALT221.8U/L,AST312.6U/L,GGT649 U/L,ALP265 U/L。

5.血常规WBC8.2×10^9/L,中性粒百分比85.4%,CRP62.1mg/L.

【诊断】

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

2.胆囊结石伴慢性胆囊炎

3.不稳定性心绞痛

4.老年性肺气肿

5.肝功能异常

【鉴别诊断】

1.与“急性心肌梗死”相鉴别

2.需与”心脏神经官能症”相鉴别

3.需与”胆道及上消化道病变”相鉴别

患者于9月13日下午出现发热,体温波动在38.7℃-39℃之间,结合患者既往胆囊结石伴慢性胆囊炎且肝功能异常,面部及巩膜黄染故考虑急性胆管炎可能,送检血培养,根据经验治疗暂给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2克静滴qd+注射用氨苄西林钠4g静滴bid抗炎。

【微生物鉴定过程】

血培养41小时后需氧瓶报阳,直接涂片阴杆,短、粗,呈团聚。见下图。

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<p>血平板菌落大小不一,麦康凯不生长,巧克力平板24小时不生长,48小时后生长的菌落也大小不一,灰白,湿润,光滑,凸起,不溶血。血平板菌落传代后仍和原平板一致。</p>
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血平板24小时菌落,见上图

胆囊炎、肺炎患者并发奥斯陆莫拉菌菌血症

血平板48小时菌落,见上图

胆囊炎、肺炎患者并发奥斯陆莫拉菌菌血症

巧克力平板48小时菌落,见上图

菌落涂片革兰染色着色阴阳不定,球杆状,氧化酶阳性。涂片见下图

胆囊炎、肺炎患者并发奥斯陆莫拉菌菌血症胆囊炎、肺炎患者并发奥斯陆莫拉菌菌血症

贝克曼Walk Away96生化鉴定仪鉴定如下:弧菌属54.98%;巴斯德-放线杆菌属15.01%;假单胞菌属某种15.01%;奥斯陆莫拉菌15.01%。对结果存疑,送外院用VITEK 2 COMPACT细菌鉴定仪鉴定如下:奥斯陆莫拉菌97.6%;腔隙莫拉菌73.4%。用VITEK MS鉴定为奥斯陆莫拉菌,鉴定率50%。

【治疗】

继续予以盐酸左氧氟沙星+氨苄西林钠抗炎,抑酸护胃,抗血小板聚集,稳定斑块,扩张冠脉,改善心肌代谢,维持水电解质平衡。经治疗后患者神志清楚,精神食欲好转,未再发热,胸闷气短明显减轻,无胸痛,无腹痛,无心悸,腹部柔软,中上腹轻压痛,无反跳痛,四肢肌力正常,复查血培养阴性,准予出院。

【讨论】

1.该病例高热怀疑是急性胆管炎症引起的菌血症

2.该菌因为革兰染色的阴阳不定,上鉴定卡时容易上错

3.MCM11:奥斯陆莫拉菌是危重患者的血培养中该属最常分离的菌,呈球形或球杆形,常成对排列,有时呈短链状排列,革兰染色不易脱色。

【文献阅读】

用”moraxella osloensis” and (bacteremia or “blood-stream infection”)在pubmed中检索,所获非常有限——只有7篇。

中国台湾病例报道(J Microbiol Immunol Infect. 2017 Jun;50(3):395-396.),肺癌患者严重肺炎时并发奥斯陆莫拉菌菌血症。该文出自薛博仁教授团队,赞!

日本病例报道(Jpn J Infect Dis. 2015;68(4):324-5.),儿科胆囊炎患者,奥斯陆莫拉菌引起菌血症。血清中有该菌的高浓度抗体,16S rRNA测序确定了种属鉴定。

韩国首例病例报道(Ann Lab Med. 2014 May;34(3):256-8.):急性髓性白血病患者,奥斯陆莫拉菌菌血症。

一例病例报道(Transpl Int. 2008 Oct;21(10):1011-3.),肾移植受者奥斯陆莫拉菌菌血症。

美国病例报道(Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):179-81.),奥斯陆莫拉菌引起2岁男童菌血症。表现为发热、出疹、气道疾病加重。同时对之前的12例侵袭性感染文献进行了综述。

美国CDC文章(Rev Infect Dis. 1990 May-Jun;12(3):423-31.)回顾了1953-1980年的莫拉菌属感染。提到收集到奥斯陆莫拉菌199株,其中44株源自血液。笔者按:因为后来涉及命名调整、鉴定方法优化等因素,所以这44株中可能有目前不属于该菌种的菌。

通过上述文献可知,实际病例报道非常有限——SCI文章前景广阔 ^_^。成人一般是免疫低下患者(肺癌、白血病、肾移植),儿童一般有基础性疾病(胆囊炎、呼吸道疾病)。原发性感染应该罕见或没有。就临床诊断、实验室鉴定而言,日本病例报道最为严谨。

综上,本例在实验室鉴定方面,不同证据(VITEK鉴定和质谱)指向奥斯陆莫拉菌。如果能纳入16S rRNA测序并指向同一个结果,则实验室角度就完美了。

临床确诊方面,因为只有血培养证据,没有其他标本分离株,也不可能完成国际上的抗体测试等,所以临床确诊比较薄弱。

如果这两点暂时搁置,各位通过本文病例报道和综述能够了解:奥斯陆莫拉菌可以引起菌血症,但比较罕见,则善莫大焉。各位共勉!

另:抗生素使用。患者诊断为急性胆管炎,经验性给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2克静滴qd+注射用氨苄西林钠4g静滴bid。

文献对胆囊炎、胆管炎的治疗建议:

查2015版《抗菌药物临床应用指导原则》没有胆囊炎建议。

查国家抗微生物治疗指南。首选头孢他啶/头孢曲松+甲硝唑,头孢哌酮舒巴坦,哌拉西林他唑巴坦,厄他培南。危及生命则亚胺培南、美罗培南等。

查热病手册2016版,建议药物主要针对肠杆菌科、肠球菌、厌氧菌。首选药物包括哌拉西林他唑巴坦,氨苄西林舒巴坦,生命危险则用亚胺培南、美罗培南、多尼培南。替代方案是三代头孢+甲硝唑、氨曲南+甲硝唑、环丙沙星+甲硝唑。

实际用药中,两种药物不能覆盖厌氧菌,氨苄西林对肠杆菌科不能覆盖,左氧氟沙星在肠杆菌科的耐药率也高一些。经验治疗用的这个组合,不太完美。

血培养阳性回报后,临床药物没有调整。估计是患者已经好转,不需要改变药物了。查MCM11莫拉菌属一节,绝大多数莫拉菌属菌种,对青霉素族、头孢菌素族、氟喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类等都敏感。从菌的角度看,实用药物有活性。

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