新型冠状病毒肺炎30例临床特征分析

作者:李丹 刘洪艳 王妍 郭虹利 王岩 王凯 赵蕊 吴云海 李兴海

中华传染病杂志, 2020,38:网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn311365-20200218-00076

新型冠状病毒肺炎30例临床特征分析

自2019年12月以来,中国湖北省武汉市报告了几例病因不明的肺炎,随后出现了湖北省及全国的暴发性感染。2020年1月7日,中国CDC从患者的咽拭子样本中鉴定出一种新型冠状病毒,随后被WHO命名为2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)[1]。在2020年2月8日国家卫生健康委员会将”新型冠状病毒感染的肺炎”命名为”新型冠状病毒肺炎”,简称”新冠肺炎”。截至2020年2月14日24时,全国累计新冠肺炎确诊病例达66 576例,累计死亡病例1 524例[2],同时其他国家(包括美国、韩国、日本等)也有确诊病例的报告[3,4,5]。为更好地遏制疫情的蔓延,目前对新冠肺炎患者的流行病学调查极为重要。切断传染源、早期识别新冠肺炎、有效的隔离、及早发现重症病例、及时干预治疗是目前防治疫情的重中之重。

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对象与方法

一、研究设计

本研究已通过沈阳市第六人民医院医学伦理委员会审核批准(2020-02-002-01),符合《赫尔辛基宣言》的原则。回顾性分析2020年1月22日至2月8日入住沈阳市第六人民医院并确诊新冠肺炎的30例患者,包括流行病学及临床特征分析。确诊病例根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[6],均由沈阳市CDC对呼吸道标本或血液标本经实时荧光逆转录PCR检测2019-nCoV核酸阳性。同时根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》进行临床分型[6],具体如下。

1.轻型:

临床症状轻微,影像学未见肺炎表现。

2.普通型:

具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现。

3.重型:

符合下列任何一条。①呼吸窘迫,呼吸>30次/min;②静息状态下,指氧饱和度<93%;③动脉血氧分压/吸氧浓度<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

4.危重型:

符合以下情况之一者。①出现呼吸衰竭,且需要机械通气;②出现休克;③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

二、研究方法

收集患者基本资料、流行病学、临床表现、实验室及影像学检查结果、治疗、预后转归资料。临床结果随访至2020年2月15日。

三、统计学分析

所有统计学分析均使用SPSS 17.0版软件进行。分类变量被描述为频率速率,呈正态分布的连续变量使用新型冠状病毒肺炎30例临床特征分析±s表示,呈偏态分布的连续变量使用M(QR)进行描述。当数据呈正态分布且具备方差齐性时,使用独立的t检验比较连续变量的平均值,定量资料不符合正态分布或者不具备方差齐性时,使用Mann-Whitney检验。因总样本量较小使用了Fisher确切概率法。对于未经校正的比较,P<0.05为差异有统计学意义。

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结果

一、流行病学

30例病例中以湖北省输入病例为主,共17例(57%),其他省输入病例4例(13%),本地感染9例(30%)。17例湖北输入性病例的职业包括学生、列车员、武汉当地职员、个体经营者,其中16例完全否认华南海鲜市场暴露史,只有1例(病例18)在武汉的家庭住址距离华南海鲜市场3 km,但是否认去过该市场;17例患者均否认其至辽宁省前有确切的新冠肺炎患者接触史。外省病例4例,除外省市逗留史外,均有高铁站、机场等人群密集场所逗留史。本地感染病例中,有3例流行病史不详,其中1例为出租车司机,可能有相关患者接触史,另2例为母女关系,近期未出沈阳市,未发现有确诊患者密切接触史。见表1。所有病例起病至就诊时间最短4 h,最长12 d,平均时间为3.3 d。6例明确家庭聚集性病例其接触确诊病例到发病的平均时间为6.8 d,其发病时间距就诊时间平均为2 d。

新型冠状病毒肺炎30例临床特征分析

表1 30例新型冠状病毒肺炎患者基本资料、流行病学、临床特征和结局

二、基本资料、临床特征和结局

30例患者中男18例(60%),女12例(40%)。年龄最小21岁,最长72岁,中位年龄为43岁,其中≤39岁年龄组11例(37%),40~49年龄组8例(27%),50~59年龄组5例(17%),60~69岁及≥70岁年龄组各有3例(10%)。所有病例中,共有8例(27%)存在包括高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、支气管炎、脑梗死在内的慢性基础疾病。有3例(10%)在发病前有吸烟史。患者入院病情分型中,以普通型为主,共19例(63%),轻型2例(7%),重型8例(27%),危重型1例(3%)。截至2月15日共治愈出院9例(30%),为6例普通型、1例轻型、2例重型。见表1。

三、临床表现

入院时患者表现有发热23例(77%);咳嗽15例(50%),其中咳痰8例(27%);疲劳乏力11例(37%),呼吸急促7例(23%),肌肉痛7例(23%),咽痛/鼻塞/流涕6例(20%),恶心呕吐/腹泻5例(17%);同时有发热、咳嗽、呼吸急促有6例(20%),其中1例普通型、4例为重型、1例危重型。并发症中,6例(20%)重型患者合并细菌感染,1例(3%)危重型患者出现急性呼吸窘迫综合征。

四、实验室和影像学检查

30例患者中,白细胞计数降低7例(23%)、升高6例(20%)、正常17例(57%),淋巴细胞计数降低11例(37%)、升高2例(7%),血小板下降5例(17%)。15例(50%)发生CRP升高。所有病例入院时均无降钙素原升高。6例(20%)出现不同程度肝功能损伤,1例(3%)发生轻度肾脏损伤。肌酸激酶升高2例(7%),乳酸脱氢酶升高9例(30%)。凝血酶原时间延长3例(10%),D-二聚体升高5例(17%)。

所有病例均在入院时行肺部CT检查,3例患者肺部CT检查示无异常(图1),其余27例均存在不同程度肺部感染,其中19例(63%)为双肺感染,8例(27%)为单侧肺感染。总结肺部影像学特点:①早期,病变局限,呈斑片状、亚段或节段性磨玻璃影(图2);②进展期,病灶增多、范围扩大,累及多个肺叶,部分病灶实变,磨玻璃影与实变影或条索影共存,有时会出现”铺路石征”(图2、图3);③重症期,双肺病灶进一步扩大,可呈弥漫性病变,实变影为主,合并磨玻璃影,多伴条索影,支气管充气征(图4);④吸收期,实变影开始吸收,磨玻璃影及”铺路石征”吸收至消失(图5、图6)。

新型冠状病毒肺炎30例临床特征分析

图1 病例4起病第2天(入院当天),肺部计算机断层成像改变不明显

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图2 病例4起病第6天,患者体温已平稳2 d,肺部计算机断层成像示双肺多发模糊斑片影、磨玻璃影,双肺下叶、右肺中叶明显,部分融合成片、实变,呈阶段性分布,其内见支气管充气征

新型冠状病毒肺炎30例临床特征分析

图3 病例4起病第10天,计算机断层成像示双肺病灶增大,大片磨玻璃影,病变内血管影增粗,细支气管扩张,呈”铺路石征”

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图4 病例4起病第14天,计算机断层成像示双肺病灶范围较前有减少,密度有增高,提示病灶有所吸收

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图5 病例4起病第18天,计算机断层成像示病灶范围进一步减少,密度有减低、消散

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图6 病例4起病第23天,计算机断层成像示双肺病灶明显吸收,”铺路石征”消失,遗留索条影、磨玻璃影

五、临床治疗

所有病例均在负压病房隔离治疗,13例(43%)接受氧疗,其中经鼻导管/面罩吸氧10例(33%),应用经鼻湿化高流量吸氧2例(7%),应用体外膜氧合1例(3%)。30例(100%)患者均接受了抗病毒治疗,包括洛匹那韦利托那韦、阿比多尔;病程中12例(40%)应用抗生素,抗生素包括莫西沙星、头孢哌酮、利奈唑胺、亚胺培南西司他丁,其中单一使用莫西沙星抗生素治疗共9例。8例患者使用糖皮质激素,5例重型,1例危重型,2例普通型,最大使用剂量为40 mg,每12 h 1次,使用时间最短3 d,截至2月15日最长使用时间为12 d。

六、转归

截至2月15日共治愈出院9例,其中1例轻型、6例普通型、2例重型。未出院病例中,20例病情好转,1例危重型病情无改变,无死亡病例。见表1。

七、轻型/普通型患者与重型/危重型患者临床特征比较

本组病例中共有3例有吸烟史,均发生在重型/危重型患者。与轻型/普通型患者相比,重型/危重型患者在早期更容易同时出现发热、咳嗽,呼吸急促症状,且发热持续时间明显长于轻型/普通型患者。实验室检查中,重型/危重型患者主要表现出高中性粒细胞计数和低淋巴细胞计数,其中性粒细胞/淋巴细胞比值明显高于轻型/普通型患者。在脏器损伤方面,重型/危重型患者更容易发生肝功异常、乳酸脱氢酶升高及凝血异常(D-二聚体升高)。炎性因子CRP在重型/危重型患者中升高明显。治疗上,重型/危重型患者较轻型/普通型患者更为需要氧气支持治疗;在30例病例中,糖皮质激素主要应用在重型/危重型组。见表2。

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表2 轻型/普通型患者与重型/危重型患者基本资料、临床特征和治疗比较a

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讨论

截至2月8日,沈阳市第六人民医院共收治确诊病例30例。以输入性病例为主,这可能与疾病的潜伏期及采集的时间相关。本地感染病例9例,除1例为出租车司机,余8例均为家庭聚集性感染。这提示沈阳市地区早期以输入性病例为主,目前已逐渐进入本地扩张性感染阶段。

患者中男性与女性比例为3∶2,男性患者相对偏多,与Huang等[7]报道一致。年龄以≤39岁年龄组为主,其次为40~49年龄组,中位年龄为43岁。所有病例起病至就诊时间最短4h,最长12d,平均时间3.3d,提示本组病例就诊及时,这应该是本组病例以轻型、普通型为主的原因之一。6例明确家庭聚集性病例其接触确诊病例到发病的平均时间为6.8d,这与张明强等[8]报道的2.1d差距较多,可能与病情早期症状不典型相关;其发病时间距就诊时间平均为2d,提示本组患者能够及时就医,这说明国家卫生相关部门在对确诊患者进行流行病学调查后,对密切接触者进行医学观察,以便出现症状后能够及时就诊,防疫控疫工作效果显著。

大多数患者以发热、咳嗽起病,伴或不伴有乏力、肌肉酸痛、上呼吸道卡他症状、胃肠道症状等。在本研究中,发热持续时间在重型/危重型患者(中位时间为11.5 d)明显长于轻型/普通型患者(中位时间为2 d)(P=0.022),对于临床发热时间较长病例,提示可能转为重型/危重型病例,应严密观察病情。

早期实验室检查中,白细胞计数可以正常、降低及轻度升高,淋巴细胞计数以下降为主,CRP水平正常或升高,降钙素原均为正常水平,和张明强等[8]报道一致。轻型/普通型患者与重型/危重型患者中性粒细胞淋巴细胞比值>3的差异有统计学意义(P<0.01),可以作为早期预警重症/危重症指标之一。重型/危重型患者D-二聚体指标升高较轻型/普通型患者明显,这可能和炎症反应有关,D-二聚体急剧的突然升高,并伴有呼吸衰竭表现,往往提示急性炎症反应风暴,提示病情进展[9]。

新冠肺炎早期最重要的影像学特征是肺部CT检查显示为多发的斑片状磨玻璃影,部分伴有实变。病变常累及双肺,或者累及一侧肺的多个肺叶。部分患者早期仅表现为轻度发热症状,但其肺部CT检查显示已出现改变,这提示肺部CT表现可能较临床症状更为提前。重症患者肺部CT变化往往早于临床表现,病例4入院时为普通型病例,肺部CT检查未见明显改变,但复查肺部CT发现出现多发病灶,继之血氧饱和度下降,病情迅速进展,临床分型改为重型。所以对于确诊患者应在临床观察的同时,及时复查肺部CT,以便早期发现病情变化。

目前临床上治疗主要以氧疗、呼吸支持、对症治疗、抗病毒、抗感染治疗为主,尚无确切的特效药物。目前提倡通过及时改变供氧方式,以尽快纠正低氧血症,达到目标氧饱和度(非孕成年患者血氧饱和度≥90%,怀孕患者血氧饱和度≥92%~95%,严重的呼吸窘迫、休克、昏迷等危重患者血氧饱和度≥94%)[10]。在本研究中,患者均予洛匹那韦利托那韦、阿比多尔抗病毒治疗,目前有研究发现磷酸氯喹对新冠肺炎患者有一定的疗效[11]。抗生素主要应用于合并细菌感染的患者,患者在入院时详细评估病情后多单一使用莫西沙星抗菌,对于住院时间较长、有创操作患者还需注意院内感染可能。目前应用糖皮质激素争议较大[12],本研究主要在重症/危重症患者中短期应用小剂量糖皮质激素以减轻肺部渗出、改善氧合能力,共8例应用糖皮质激素病例,其中7例病情明显好转,1例危重型病例病情得到缓解,截至2月15日尚未发生严重不良反应,但因时间较短尚需进一步追踪评估。对于重型、危重型病例,还推荐使用”人工肝”和康复者血浆治疗[6,13]。

综上所述,沈阳新冠肺炎病例早期以输入性病例为主,现已逐渐出现扩张性本地感染,应注意防范家庭聚集性病例的发生及医务人员的感染,要坚决阻断社区传播链。新冠肺炎早期临床主要表现为发热和咳嗽等呼吸道症状,部分患者伴有肌肉酸痛、乏力和胃肠道等症状。新冠肺炎患者早期白细胞计数可以正常、降低及轻度升高,淋巴细胞计数以下降为主,CRP正常或升高,而降钙素原无异常,胸部CT检查表现为多发的斑片状磨玻璃影,具有一定的特征性。对于确诊病例,发热时间较长、D-二聚体升高及中性粒细胞淋巴细胞比值>3可为重症病例早期预警指标。早期识别新冠肺炎患者、尽早隔离诊治、及早发现病情变化、及时干预,对于提高患者的治愈率至关重要。

利益冲突所有患者均声明不存在利益冲突

(参考文献略)

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