新型冠状病毒性肺炎症状有哪些

新型冠状病毒肺炎影像学检查院内感染防控管理

新型冠状病毒肺炎影像学检查院内感染防控管理

自2019年12月起,武汉陆续出现不明原因肺炎病例,经病毒分型检测发现其致病原为一种新型冠状病毒[1,2,3],国家卫生和健康委员会将这一疾病命名为新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP),简称新冠肺炎。

放射影像检查是临床筛查NCP患者的重要组成部分,也是最有可能出现院内交叉感染的高风险环节。为了规范放射检查中院内感染防控,由中华医学会影像技术分会牵头组织全国委员,以及国内相关医院专家讨论编写了《新型冠状病毒肺炎影像学检查院内感染防控管理:中华医学会影像技术分会专家推荐意见(第一版)》,旨在指导各级医疗机构的影像检查工作规范有序进行。

本专家推荐起草基于下列文件:国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[4]《新型冠状病毒感染的肺炎的放射学诊断:中华医学会放射学分会专家推荐意见(第一版)》[5]《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[6]。该推荐意见综合了国内各级医院放射科影像检查的实践经验,吸收了武汉多家定点医疗机构放射检查流程的优点,经学会全国委员和各省市专家共同修改而成。

一、NCP概述

新型冠状病毒具有潜伏期长、传染性强,起病隐匿,人群普遍易感等特点[7],且还有部分无发热、无流行病史感染者存在。随着确诊病例数量不断上升和经验积累,临床对于NCP的诊疗认识也在不断提升。核酸检查为NCP诊断金标准,联合应用肺部薄层CT可显著提高诊断效能。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》中明确指出[4]:疑似病例具有肺炎影像学特征者,定义为临床诊断病例。在大量疑似NCP患者不能及时获得准确病原学诊断的情况下,采用CT筛查可达到"早诊断、早隔离"的目的。

放射技师处于抗击新型冠状病毒第一线,直接面对患者,且放射科检查具有人员密集、流动性大的特点,加之NCP发病隐匿,因此,影像检查过程中易造成未知的职业暴露,危害放射技师和患者的安全。因此,加强放射科感染防控工作、指导技师做好自身防护、规范放射检查流程是当前放射科抗击疫情工作的重中之重。

二、影像学检查院内感染防控

NCP纳入乙类传染病,但采取甲类传染病的预防、控制措施。影像检查全流程中,需要放射科全员参与院内感染的防控,规范环节、落实细节。

(一)应急管理1.建立疫情防控应急管理构架,成立疫情防控管理组和各应急小组

(1)科室主任。担任组长,负责构建疫情期间全科防控体系,统筹安排抗疫工作。

(2)分管副主任。担任副组长,职责是在组长的指导下,统筹安排影像检查、影像技师的防护等相关工作;沟通、协调科室各小组工作。

(3)预约负责人。担任预约分诊应急小组负责人,职责是协调工作人员询问发热史、接触史并签署告知书,并进行体温筛查;告知所有患者家属佩戴口罩;按照时段统筹预约患者;与其他小组协调、配合。

(4)技师长。担任CT应急小组、数字化X线摄影术(digital radiography,DR)应急小组和协调应急小组的负责人,职责是组织学习NCP影像特点,掌握诊断要点;制定CT、DR检查方案和质量控制方案;协助主任、分管副主任进行区域划分和环境改造;与其他小组协调、配合。

(5)护士长。担任护理应急小组负责人,职责是统一协调增强CT患者的静脉穿刺,护士院内感染培训,岗位调整;与其他小组协调、配合。

(6)院内感染防控协调员。担任防护培训小组、物资管理应急小组和统计上报小组负责人,职责是培训、督查所有工作人员正确穿脱防护用品,掌握检查设备、地面的消毒方法等,并负责防护用品的管理与补充等。

疫情防控小组成员按照各自职责协调、落实、分工合作(图1),确保防控工作有序有效开展。

新型冠状病毒肺炎影像学检查院内感染防控管理

图1

疫情防控管理架构

2.严格执行检查分区

(1)NCP高发地区或NCP患者定点收治医院,其放射检查必须严格分区进行。根据《医院隔离技术规范》要求[8],结合放射科实际布局设立污染区、半污染区、缓冲区、清洁区,医患分通道进出(图2)。发热检查专区配置DR、CT,供发热患者检查专用,由相对固定的技师操作。

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图2

医院放射检查分区示意图 红色为污染区,发热患者检查专用。黄色为半污染区,绿色为缓冲区,蓝色为清洁区。

(2)对于NCP非高发区域或非定点收治NCP患者的医院,也推荐分区进行放射检查。

(3)对于无条件明确分区的医疗机构,接诊确诊患者或疑似患者后对检查区域进行彻底消毒,而且对受检查患者进行追踪。

3.防护用品配置与使用

放射技师直接面对患者,处于抗疫第一线,需要强化自我防护意识,认真学习防护知识,严格落实防护要求。

(1)疫情期间,所有在岗技师必须按照不同岗位防护级别穿戴防护用品。

(2)专用检查区内DR与CT操作技师按照感染风险程度进行防护用品配置(表1)。

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表1

放射科各工作区防护级别与用品配置

(3)正确进行手卫生、戴口罩、穿脱防护服等操作。

(4)穿防护用品顺序:手消毒→戴医用防护口罩→戴一次性圆帽→戴防护眼罩→穿防护服→穿鞋套→戴手套。脱防护用品顺序:脱鞋套→摘掉手套→手消毒→脱防护服→手消毒→摘防护眼罩→手消毒→摘一次性圆帽→摘医用防护口罩→手消毒→更换个人衣物。

(二)工作人员管理

放射工作人员须通过培训、考核和督查三大环节,熟练掌握防护用品的规范使用,正确进行手卫生和环境消毒。合理设置岗位分工,确保人员身心健康。预备充足的物资,为疫情防控提供有效的保障。

1.培训、考核和督查

(1)培训。疫情期间,工作人员在和患者接触、进行医疗活动时务必全程佩戴口罩。同时按照不同风险程度穿戴不同的防护用品,严格执行手卫生。尤其要注意岗前岗后防护要点,并规范进行。技术、护理、预约等各组工作人员可根据各自岗位特点进行重点学习。

①手卫生。采用"七步洗手法" ,严格按照"两前三后(接触患者前,清洁、无菌操作前,暴露患者体液风险后,接触患者后,接触患者周围环境后)"的指征进行手卫生,并注意在穿脱隔离衣、防护服和手套的前后均应进行手卫生。

②个人防护岗前岗后防护要点(以下按照三级防护要求示范)。

岗前准备:由于在岗期间需要严格的防护,建议饮食尽量清淡,岗前做好充分心理和生理准备。通过员工专用通道进入清洁区,手卫生后依次戴医用防护口罩、一次性帽子或布帽、换工作鞋,有条件的可以更换刷手衣裤。在进入潜在污染区前穿工作服。在进入污染区前,脱工作服换穿防护服或者隔离衣,加戴一次性帽子和一次性医用外科口罩(共穿戴两层帽子、口罩)、防护眼镜、手套、鞋套。

离岗准备:禁止穿戴个人防护装备离开污染区,避免各个分区的交叉污染。离开污染区前,先消毒双手,按规范顺序摘取防护用品,脱下防护服,再次彻底进行手卫生。用75%乙醇消毒外耳道、Ⅲ型安尔碘消毒鼻腔、生理盐水漱口,有条件的情况下进行30 min以上的彻底清洁。

NCP图像识别培训。CT技师长总结NCP各期CT图像的典型特征与特点,通过影像存储与传输系统或机房现场指导等形式,培训技师识别NCP的CT影像特征的能力。扫描结束后,技师预览图像,发现疑似病变情况及时上报,以阻止该患者继续传播。

(2)考核。由防控培训小组对预约人员、护理人员、技师等进行分组考核。所有人员院内感染知识与防护用品使用考核合格后才能上岗。技师还需进行对NCP的CT影像特征识别能力的考核。

(3)督导。防控培训小组每日不定时对个人防护及消毒进行督导抽查。梳理不规范点,总结发现的问题,进行针对性培训,确保防护用品的正确使用,降低感染风险。

2.岗位设置

(1)预约组。主要负责以下工作:①普通患者分诊。二级防护,指定专人在放射科分诊台查阅患者申请单,询问有无流行病学史并做好登记。测量体温,如发现需筛查患者,引导其至发热门诊排查,避免交叉感染。②登记。一级防护,普通患者预约、登记、报告及胶片咨询事宜。③协调。一级防护,实时了解候检区患者数量,动态调整分配,防止检查区域内患者积压。

(2)护理组。根据科室人员情况,统筹安排护理组人员岗位职责。护理组主要负责增强患者的静脉穿刺等操作;协助医院感染控制的培训、督导、物资补给等工作。普通患者检查和协调岗位采用一级防护。疑似患者检查采用二级防护。

(3)技术组。①NCP专用检查机房。二级或三级防护。根据技师的专业技能以及突发事件应急能力,筛选出能胜任该岗位的人员。采用24 h值守,根据实际情况排班和轮休,每班次1~2名技师。②隔离病房床旁DR专用机。三级防护。建议采取两人一组,两组一轮换,也可根据实际情况排班和轮休。③普通患者检查机房。鉴于当前出现多例无发热或呼吸道症状而肺部CT检查呈NCP典型影像征象,并最终确诊为NCP的患者,宜将非发热患者胸部CT检查集中于某一机房或某一时段(针对无条件设置专用检查机房的医院)进行检查,行二级防护。如果患者数量相对较多,建议每个班次2名技师,分别负责体位摆放和上机操作。一旦发现可疑患者立即向诊断值班医生和发热门诊报告,并做好相关防护和消毒工作。普通检查机房,一级防护,不作特殊要求。需密切关注当地疫情情况以及患者数量的变化进行调整,实行动态排班管理。

3.疫情期间工作人员去向报告制度

(1)分别登记和汇报是否外出,以及是否有流行病学接触史等。

(2)关注工作人员及其家属身体状况,如出现发热、咳嗽等症状,必要时向科室和医院院内感染防控部门上报,以便进一步排查和采取相应的隔离措施。重视工作人员的心理健康状况,如出现情绪波动,及时进行疏导。

4.防护用品的领取和发放

(1)疫情期间,物资配置主要包括防护用品、消毒设备、医疗耗材等。

(2)应坚持够用不浪费的原则,实时掌握各机房防护用品的使用动态,根据各岗位实际合理用量计划防护用品的使用清单,做好物资领取和发放工作。

5.避免聚集。

尽量减少工作人员聚集,可采用微信或电话等方式联系。就餐时,采取独自用餐形式,避免人员交谈。

(三)患者管理

1.派专人值守各通道,所有患者及陪伴者在入口处测量体温。发热患者的放射检查,其进出均走发热检查专用通道。

2.放射检查全程,患者及陪伴者均佩戴一次性外科口罩。医患沟通或训练屏气时,医患均不能取下口罩。

3.疫情期间,合理安排每个机房的检查量,减少患者等待时间。适当限制患者及陪伴者的活动区域,减少院内交叉感染。

三、放射检查分类防控管理(一)发热专用检查院内感染防控管理

发热检查通道适用于经发热门诊就诊的疑似或确诊患者。

1.多部门协调沟通。疑似或确诊NCP患者行影像检查前,由发热门诊提前通知放射科技师和保卫部做好接诊准备。

2.检查前管理。放射科技师准备好检查设备,并做好消毒准备。按三级防护标准做好个人防护。建议患者由防护人员陪同,经发热通道就诊。

3.CT检查管理。技师做好发热患者信息登记,于操作室内通过对讲系统进行患者信息查对,并告知患者去除颈、胸部金属饰物。在确保患者安全的前提下,让能自由活动的患者自行上、下检查床,技师可通过检查间内控制按钮操作检查床,尽量通过机房内对讲系统对患者进行呼吸屏气训练。采用胸部薄层高分辨扫描序列,重建层厚≤1 mm,层间距≤1 mm,高分辨算法或骨算法。扫描结束后,应迅速浏览图像,确保图像质量满足诊断要求,引导患者经发热通道离开。患者检查的一次性床单应一人一换,避免交叉感染。

4.DR检查管理。由于DR检查在NCP检查中存在局限性,常规不推荐X线检查,若无CT设备的医疗单位,其检查流程及消毒方式参照CT检查。移动床旁DR做危重患者床旁胸片检查时,检查技师应按照三级防护标准做好个人防护,按照病房区域管理要求做好防护设备的穿脱及移动影像设备消毒。

5.检查后管理。影像检查结束后,技师按照规定流程在指定地点按要求脱下防护用品,进行手消毒后离开检查室,通知消杀人员按照标准进行床面、地面终末消毒,并对机房进行紫外线消杀60 min,机房内24 h进行空气消毒。废弃防护用品及患者使用后的一次性床单用指定医疗垃圾桶收集。

(二)非发热患者放射检查院内感染防控管理

适用于非发热通道就诊的普通检查患者。由于NCP患者早期可不出现发热症状,因此需对普通就诊通道的患者加强院内感染防控管理(图3)。

新型冠状病毒肺炎影像学检查院内感染防控管理

图3

放射分类检查院内感染防控流程图

1.分诊管理。在检查分诊处测量患者体温,若体温高于37.2℃需将患者送发热门诊进一步排查。由分诊处控制各机房候诊区患者数量,避免人员拥挤。

2.检查间管理。检查技师做好个人防护,患者及陪同人员均需佩戴口罩。检查结束后,技师应对每位患者图像进行浏览,若发现影像疑似病例,应立即汇报诊断组值班医生确定,并让患者原地等待,若值班医生认为不是疑似病例,方可让患者离开;若值班医生确定为疑似病例,立即上报医院,将患者送发热门诊隔离排查,并按规定对检查间地面、设备消毒,待空气消毒30 min后才可检查其他患者。

(三)混合检查的院内感染防控管理

适用于无专用发热CT或DR设备时,或同一时段多名疑似或确诊患者检查时。

1.普通患者与发热患者分开检查。若医疗单位无专用CT检查发热患者,在做疑似或确诊患者检查前,技师与保卫部人员协同合作,疏散机房候诊区无关患者及家属,留出隔离通道,做好清洁准备。待疑似或确诊患者检查结束离开后,按规定对检查间地面、设备进行消毒,待空气消毒30 min后才可检查其他患者。

2.疑似患者与确诊患者分开检查。若同一时段有多名疑似或确诊患者待检时,先与发热门诊或相关病房沟通,将疑似患者与确诊患者分时段检查。建议先对疑似患者、后对确诊患者进行检查。疑似患者检查结束后,可继续做确诊患者。每个疑似患者检查结束后均应按照规定消毒,全部患者检查结束后,按照消毒规定对设备及地面进行终末消毒及紫外线消毒和通风。若先做确诊患者,应在确诊患者检查结束后,应按照规定进行消毒,紫外线消毒或通风60 min以上,再对疑似患者进行检查。

总之,NCP患者的筛查需要影像学的支持,CT操作技师直接面对患者,被感染的风险较高。通过严格的培训、考核和督查,让全体技师掌握院内感染防控知识,做好自我防范。坚持带口罩,做好手卫生,严格执行防护品的规范使用。对发热患者专机检查,提高防护级别。在确保患者检查安全的前提下,与患者保持1 m距离或远程操控,降低被感染的风险[9,10]。

全文由中华医学会影像技术分会牵头,李真林(四川大学华西医院)召集,在余建明(华中科技大学同济医学院附属协和医院)和付海鸿(中国医学科学院北京协和医院)指导下完成。

执笔者:邓莉萍、钱玲玲、潘雪琳、羊丹、游永春、帅桃(四川大学华西医院)

审阅专家:高剑波(郑州大学第一附属医院)、倪红艳(天津市第一中心医院)、郑君惠(广东省人民医院)、孙文阁(中国医科大学附属第一医院)、马新武(山东省医学影像学研究所)、吕发金(重庆医科大学附属第一医院)

通信作者:余建明(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、付海鸿(中国医学科学院北京协和医院),李真林(四川大学华西医院)

提出修改意见的专家:牛延涛(北京同仁医院)、郭建新(西安交通大学第一附属医院)、雷子乔(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、胡军武(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、周学军(南通大学附属医院)、任宏(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、洪泳(复旦大学附属华山医院)、陈英敏(河北省人民医院)、黄小华(川北医学院附属医院)、何玉圣(中国科学技术大学附属第一医院)、江敏(成都市公共卫生临床医疗中心)、王秋霞(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、董巍(江汉大学附属武汉市第五医院)、王刚(湖北省中西医结合医院)、陈金华(重庆医科大学附属二院)、丁莹莹(昆明医科大学第三附属医院)、王红光(河北医科大学第四医院)、赵雁鸣(哈尔滨医科大学附属第二医院)、胡鹏志(中南大学湘雅三医院)、刘建新(应急总医院)、张晨(北京医院)、汪启东(浙江大学医学院附属第一医院)、孙家瑜、夏春潮、赵俐红(四川大学华西医院)

参考文献[1]HuangC, WangY, LiX, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China[J]. Lancet, 2020Jan 24. pii: S0140-6736(20)30183-5. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5. [Epub ahead of print][2]RotheC, SchunkM, SothmannP, et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany[J]. N Engl J Med, 2020Jan 30. DOI: 10.1056/NEJMc2001468. [Epub ahead of print][3]WangD, HuB, HuC, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA, 2020Feb 7. DOI: 10.1001/jama.2020.1585. [Epub ahead of print][4]中华人民共和国国家卫生和健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)[EB/OL]. https://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml.[2020-02-05][5]中华医学会放射学分会.新型冠状病毒感染的肺炎的放射学诊断:中华医学会放射学分会专家推荐意见(第一版)[J].中华放射学杂志,2020,54(00):E001-E001.DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2020.0001[6]中华人民共和国国家卫生健康委员会.医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)[EB/OL].https://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202001/b91fdab7c304431eb082d67847d27e14.shtml.[2020-01-23][7]GuanWJ, NiZY, HuY, et al. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus infection in China[J]. 2020Feb 09. DOI: https://doi.org/10.1101/2020.02.06.20020974. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.06.20020974v1.[8]中华人民共和国卫生部.中华人民共和国卫生行业标准WS/T311-2009医院隔离技术规范.[9]中华人民共和国国家卫生和健康委员会.中华人民共和国卫生行业标准WS/T311-2019医务人员手卫生规范.[10]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中华人民共和国卫生行业标准WS/T512-2016医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范.

(此文为转载)

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