抗结核抗出肝毒性,保肺还是保肝,看看专家共识怎么说!

抗结核抗出肝毒性,保肺还是保肝,看看专家共识怎么说!

保肺还是保肝?看看专家怎么说!

作者|云南省一院孙丹雄

来源|医学界呼吸频道

之前频道推送了《肺结核诊断标准修改了,2018年执行,看看都有那些变化?》文章,很多读者都感慨未来可以预见的是结核患者数量的增多,和肝损的增加,当肝损出现时,该如何平衡治疗?今天咱们就来聊聊结核和肝损的那些事儿——

医生治病讲究个体化,根据病情具体问题具体分析。但是,个体化,不等于随意化,一般情况下,不能根据个人有限的经验随意制定个体化方案,需要在一定的原则范围内,制定个体化治疗方案。

可能很多人不知道,抗结核药相关肝毒性有个中国专家共识,叫做《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》,2013年发表于《中华结核和呼吸杂志》!里面内容太多,我今天把它梳理一下,挑选出临床医生需要的核心内容,让大家快速了解这个专家建议!

抗结核抗出肝毒性,保肺还是保肝,看看专家共识怎么说!

定义抗结核药所致肝损伤

抗结核药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损伤,或肝脏对药物及其代谢产物的变态反应所致的病理过程。少数患者可表现为慢性肝炎。

药物性肝损的诊断

对面的小伙伴看过来!转氨酶轻微升高还不算,因为吃饭转氨酶也会升高,要升高2倍,才叫药物性肝损伤

血清生化检测显示:ALT>2倍正常值上限;

或结合胆红素>2倍正常值上限;

或天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素同时升高,且至少1项>2倍正常值上限。

肝损伤发生率– – –

我国曾进行前瞻性研究,观察4304例肺结核患者,其中106例发生抗结核药所致肝损伤,累积发生率为2.55%

约20%的患者,可出现一过性轻度转氨酶升高。

■什么样的人容易出现肝损伤?

老年人、酗酒、肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病、营养不良和HIV感染。

发生机制可能为——

药物的直接毒性;

超敏反应。这个很可能被很多医生忽略。结核药超敏反应,可引起肝损伤

抗结核抗出肝毒性,保肺还是保肝,看看专家共识怎么说!

临床分型(了解一下,一般用不到)

肝细胞损伤型:主要表现为ALT显著升高,通常先于总胆红素和ALP升高,临床诊断标准为:血清ALT≥2倍正常值上限,且ALP正常或ALT/ALP升高倍数比值≥5。

胆汁淤积型:主要表现为血清ALP水平升高,且先于ALT升高,或者ALP升高幅度较ALT升高更明显,临床诊断标准:血清ALP≥2倍正常值上限,血清ALT正常;或血清ALT/ALP升高倍数比值≤2。

混合型:主要表现为血清ALT和ALP水平同时升高,且ALT≥2倍正常值上限,ALT/ALP升高倍数比值为2~5。

临床表现– – –

■肝毒性多发生在用药后1周至3个月内,分别在1~2周和2个月左右出现高峰期。初次使用抗结核药物后,多数肝损伤发生在5天至2个月,少数有特异质反应者可发生在5天以内。

■消化道症状:

无特殊。

其他症状:

发热。胆汁淤积引起皮肤瘙痒。

超敏反应性肝损伤

可出现发热、肌肉疼痛、皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、关节炎、心肌炎等过敏症状。严重者合并有剥脱性皮炎、溶血性贫血、急性肾功能衰竭等。可引起嗜酸粒细胞增多,并可检测到抗药物抗体。

诊断

诊断一般不难,但需要排除其他疾病引起的肝损伤

治疗原则– – –

不用停药

仅ALT<3倍正常值上限,无明显症状,无黄疸。

但是,假如病人有慢性肝炎,或者老年人等等情况,医生觉得患者容易出现肝衰竭,也可以停部分药物,密切观察。

停用肝损伤发生频率高的抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺),保肝治疗

ALT≥3倍,但<5倍正常值上限;

或总胆红素≥2倍,但<3倍正常值上限。

全部停药,保肝治疗

ALT≥5倍;

或总胆红素≥3倍;

或ALT≥3倍正常值上限伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状。

如果是结核药过敏引起的肝损伤,则可使用激素

上面的处理建议不是绝对的。比如,病人有结核性脑膜炎,结核可能危及生命,肝损伤不是很严重,则考虑密切观察继续抗结核,或把容易出现肝损伤的药物替换成其他药物,比如改用阿米卡星抗结核,或者喹诺酮。

在这个原则下,根据病人具体情况,调整治疗。只要没有黄疸,转氨酶升高一般不会肝衰竭危及病人生命。假如抗结核可以暂缓,则应保守一些,停药观察,防治发生率极少的肝衰竭。

抗结核抗出肝毒性,保肺还是保肝,看看专家共识怎么说!

一句话:结核危及生命,尽量保肺肝病危及生命,则尽量保肝;结核、肝病都可能危及生命,则选用肝毒性较小药物,比如阿米卡星,利奈唑胺

另外,对氨基水杨酸钠出现过敏反应,假如不及时停药,可发生重症肝炎,病死率可达21%。溶血进行性加重的患者,病死率更高。

如何恢复抗结核?– – –

仅表现为单纯ALT升高的患者

待ALT降至<3倍正常值上限时,可加用异烟肼、乙胺丁醇,或者阿米卡星等。肝功能继续好转,则加用利福平或利福喷丁。肝功能正常后,再加吡嗪酰胺,但要根据基础肝脏情况等具体分析。

对于ALT升高伴有总胆红素升高的患者

待ALT降至<3倍正常值上限及总胆红素<2倍正常值上限时,可加用阿米卡星、乙胺丁醇和氟喹诺酮类等肝毒性小的药物。肝功能继续好转,则加用异烟肼。肝功能正常后,再加利福喷丁或吡嗪酰胺,不建议使用利福平,但也要根据基础肝脏情况等具体分析。

对于合并过敏的患者

过敏完全好转,再使用抗结核药,先试未曾用过的药物,再试过敏可能性小的药物。

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如何预防肝损?– – –

有高危因素者

前2个月,每1~2周查肝功能1次,此后若肝功能正常,每月1~2次;可预防性保肝。必要时,避免使用容易出现肝毒性的抗结核药。比如患者已经有肝炎,可以前面两个月:链霉素,异烟肼,乙胺丁醇;后面10个月异烟肼,乙胺丁醇。

无高危因素者

每月监测肝功能1次。不需要预防性保肝。

出现肝损伤可疑症状,及时监测肝功能。

已经出现肝损伤,每周监测肝功能1~2次。

合并慢性乙型肝炎,假如患者具有抗病毒治疗指征,则应尽快抗病毒治疗,同时或稍后进行抗结核治疗。因为抗病毒后抗结核,可以减少肝损伤。

合并丙型肝炎,如肝功能状况良好,建议先进行抗结核治疗,再进行抗丙型肝炎病毒治疗。为什么和乙肝相反?因为抗丙型肝炎病毒的药物,比如聚乙二醇干扰素a,本身严重感染就是该药禁忌症。

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