原发性肺结核的4种胸片特征

导读

肺结核分为原发性肺结核和继发性肺结核。此文总结原发性肺结核的胸片特征。

原发性肺结核见于以前未接触过结核杆菌的病人。由于原发性肺结核被视为小儿疾病,成年人较少被怀疑,导致漏诊。胸片仍然是诊断的主要依据,但胸片正常的患者,也有 15%的病例确诊为结核。

在X线胸片上,原发性肺结核的表现主要有四种:实质病变,淋巴结肿大,粟粒状病变,以及胸腔积液。

实质性病变

典型的实质病变特点是发生在任何肺叶的致密,均匀的肺实质实变;但是,好发部位为下叶和中叶提示这种疾病,尤其在成人。这种表现常常与细菌性肺炎难以鉴别,但是,根据胸片上有淋巴结增大的证据,以及对普通抗生素治疗无效,可以与细菌肺炎相鉴别(图1)。

原发性肺结核的4种胸片特征

图1 成人原发性肺结核 左肺胸片显示上叶和肺舌叶广泛实变

2岁以下的儿童中,常常可见叶或段的肺不张,大多累及上叶前段或中叶内侧段。

在约2/3的病例中,实变可以在胸片常规随访时完全吸收,但吸收过程常长达2年。其余病例中,约有15%留有不透射线的疤痕,可钙化,称之为Ghon 病灶。其他的钙化病灶也可见,9%的病例可以出现持续的肿块样阴影,称为结核瘤。结核瘤可以形成空洞并钙化。

淋巴结肿大

96%的儿童和43%的成人肺结核患者在胸片中可见淋巴结增大。虽然有1/3患者的淋巴结增大是双侧的,但典型的淋巴结增大是单侧,且右侧多见,累及肺门和右侧支气管周围区域(图 2)。任何直径>2cm的结节,并由于中央出现坏死而通常在CT上表现为低密度,均高度提示活动性病变。虽然淋巴结肿大常与其他结核表现相关,但可以是唯一的影像表现,这种现象在婴儿更为常见,并随年龄增大而减少。CT评价淋巴结增大比胸片更敏感。肺门淋巴结钙化联合Ghon病灶称为Ranke综合征,提示既往肺结核,但也可能来自于组织胞浆菌病。

原发性肺结核的4种胸片特征

图2 原发性肺结核患者淋巴结肿大,胸片显示左侧肺门肿大,右侧支气管旁肿块,符合淋巴结肿大,是典型的儿童患者

治疗后,淋巴结增大的缓解通常慢于肺实质病变,可发展为钙化结节。但这种钙化结节通常发生于初次感染结核后6个月或以上。

粟粒样病变

在结核病的类型中,1%至7%的病例表现为粟粒样病变。常见于老年人、婴儿,以及免疫功能低下的患者,在初次感染的6个月内表现。初发症状时胸片通常正常,肺部过度充气可能是最早的特征。典型特征为,2~3 mm直径的小结节弥漫分布,并以下肺叶为主,可见于85%的病例(图3)。高分辨CT比胸片更敏感,可见小结节随机分布。治疗后,这些结节在2-6个月内吸收,无瘢痕或钙化,但也可以融化成大病灶或弥漫的实变。

原发性肺结核的4种胸片特征

图3 粟粒性结核,左肺胸片显示2~3 mm直径的小结节弥漫分布

胸腔积液

约在1/4的确诊原发性肺结核的患者中可见胸腔积液。胸腔积液常常是结核病的唯一表现,通常在初次感染后的3-7个月内出现。在婴儿患种胸腔积液很少见。胸腔积液多为单侧性的,合并症(如形成脓胸,形成瘘管,侵蚀肋骨)不多见。胸腔积液可导致胸膜增厚和钙化。超声检查常提示有复杂的间隔的胸腔积液。

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