九年经验|局部治疗在寡转移非小细胞肺癌的应用价值

作者:郑于臻博士 广州医科大学附属肿瘤医院胸外科(微信号:zhengyuzhendyl)来源:微信公众号“郑正有词”

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背景介绍

2017年底发表在<Lung Cancer>的一项研究。

旨在分析同时性寡转移非小细胞肺癌局部治疗的疗效。

入组

2008-2016年,回顾性、单中心研究,IIB证据级别(详询臻知拙见(2) 如何正确解读低级别临床证据?)

标准:

初治患者,病理证实NSCLC,不足5枚转移病灶(详参臻知拙见(1)浅谈局部治疗在转移性非小细胞肺癌的应用)

治疗:

所有患者均接受局部治疗,是否接受全身治疗不做特别要求

分期方法:

所有患者均接受PET/CT、胸部CT、脑MRI/CT

转移病灶无需病例确诊。

随访方法:

治疗后8周复查CT评价疗效。

治疗完成后,2年内每3月随访1次,而后每半年随访1次。

针对脑转移病例,每3月开展1次脑MRI检查。

结果

最终纳入91名寡转移患者。

局部治疗手段:放疗81例(89.0%),手术患者8例(8.8%),2例患者未接受局部治疗。

关于这点,文中指出,2例未接收局部治疗的患者中,1位原发肿瘤不明(occult primary tumor)、1例在接受靶向治疗后出现完全缓解。

关于此,我个人觉得这两例排除在研究之外似乎更加合适,但回过头想,仅仅两例的偏倚对于生存分析结果应该不至于有太大的影响,既然如此,就让我们暂且搁置争议,继续看下去。

孤立性转移病灶77例、双病灶转移9例、三病灶转移2例、四病灶转移3例。

中位随访35月。

1-/2-年无进展生存率55%/27%,中位无进展生存时间 14月

1-/2-年总体生存率85%/58%,中位总生存时间 22月

九年经验|局部治疗在寡转移非小细胞肺癌的应用价值

九年经验|局部治疗在寡转移非小细胞肺癌的应用价值

多因素分析中,

针对无进展生存,其独立的不良预后因素为高T肿瘤

针对总体生存,其独立的不良预后因素则为较差的体力状态和鳞癌病理类型

悦读感言

寡转移是近年来一个十分热门的治疗点,这一期我们就聊聊寡转移非小细胞肺癌。

这篇文章,证据级别并不高,单中心、回顾性、IIB级临床证据,有一定程度的可接受的偏倚。

正如“臻知拙见(2) 如何正确解读低级别临床证据?”提到的,“在实际生活中,那些层出不穷的RCTs,看似层层叠叠,但是往往围绕一个小问题开展。而那些牛人辈出的肿瘤学年会,往往也只能集中就一两个治疗热点进行报道。因此,在实际情况下的实际问题是,临床医生在临床工作中遇到的大部分临床问题,都没有高层级证据可借鉴。”而寡转移,也正是处在这么一个尴尬的境地……

因为新、因为热门,所以很多相关研究刚开始,尽管臻知拙见(1)浅谈局部治疗在转移性非小细胞肺癌的应用里面提到了一个II期临床研究,但是其较小的样本量(14名维持化疗,15名接受放疗)导致其背后的偏倚也是不可忽视的。

因此,这项回顾性研究纳入了91名患者,相比之前的研究而言,其样本量是最大的。

所有患者均接受局部治疗,所有患者均接受了彻底的全身评估(PET/CT+胸部CT+脑MRI/CT),非选择性的纳入该中心长达9年的治疗数据,所以,这个群体的治疗情况应该具有一定的普遍推广价值。

此外,这个医院的治疗团队从运行开始,就针对每一个寡转移的患者进行多学科会诊,并为寡转移人群推荐局部治疗,一旦局部治疗即针对患者信息构建数据库。从这个角度出发,这个研究虽然是回顾性的,但是其数据的偏倚可能比我们常见的回顾性研究来的小一些。

在该研究中,最常见的复发部位依次是胸(44%)、脑(35%)及肾上腺(13%)。

局部治疗手段中,主要是放疗(89%),其次才是手术(8.8%)。

有16名患者并未接受系统性的全身治疗(17.6%)。

在预后方面,获得了较好的总生存与无进展生存。

该研究的一个主要问题是,并未设立对照组,即未接收局部治疗者,我个人的猜测是,只有接收了局部治疗的人群才纳入数据库,因此那些未曾接受局部治疗的人群并无相关配套数据库,也就自然没得分析了。但作者指出,既往研究中,接受姑息性化疗的IV期NSCLC的1年OS仅仅29%,远小于该研究结果。应该来说,也是可以接受的,毕竟确实大部分姑息化疗的患者预后确实不好。

九年经验|局部治疗在寡转移非小细胞肺癌的应用价值

讨论中作者指出,其同中心的Uyterlinde教授针对进展期NSCLC开展同步放化疗,数据显示该部分人群2年总体生存率52%、中位无进展生存时间18.1月。与该研究结果相近,因此认为面对经过高度选择的IV患者,评估其基本情况后采用积极的局部治疗,可以获得与局部晚期NSCLC相近的治疗效果。

最后针对这部分人群开展多因素分析,发现鳞癌的寡转移人群治疗效果普遍不佳,相比腺癌,其校正HR=3.630。关于这个结论,尽管郑医生关注寡转移许久,但也是第一次听说。细看了其讨论部分,指出该结论在另一篇文献中也有提到。遗憾的是,郑医生看了摘要以后并未看到相关内容。其实,关于病理类型对于预后的影响,应该是和治疗手段有关系的。该研究中,纳入患者91例,局部治疗手段中,大部分为放疗,81例。因此我认为这个,即便是正确的,也应该是这么解读:

“在以放疗为局部治疗的寡转移非小细胞人群中,鳞癌患者预后显著差于非鳞癌患者”

因此,面对寡转移肺鳞癌,是否应该转而采取手术而不是放疗?

我个人认为,尽管可以尝试,但是结果尚不可知……

专家介绍:

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