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天啦噜~磨玻璃肺癌局限切除5年随访结果出来啦~

作者:郑于臻博士 广州医科大学附属肿瘤医院胸外科(微信号:zhengyuzhendyl)来源:微信公众号“郑正有词”

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背景介绍

最近刚上线的一项研究,欧洲胸心外科杂志<EJCTS>。

旨在分析接受亚肺叶切除的膜玻璃为主型肺癌的预后情况。

入组

2006-2012年,前瞻性研究(JNETS 0601),13个治疗中心

标准:

25-80y,无既往抗肿瘤治疗,接受亚肺叶切除,身体评估可耐受肺叶手术

肿瘤最大径8-20mm,肺部结节磨玻璃成分比例>80%,临床分期T1N0M0,FDG-PET提示结节浓聚低于纵隔

术中病理证实为细支气管肺泡癌(BAC)(即目前分类的“原位腺癌”)

最终,从13个中心纳入72例,经层层筛选后,最终有53名患者纳入该研究。

结果

生存率极好,5年随访过程中,没有复发病例。

2个死亡病例,1例死于膀胱癌,1例死于肠梗阻。

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DSS-disease-free survival,无疾病生存期;

DSS-disease-specific survival,疾病特异性生存期;

OS-overall survival,总生存期。

悦读感言

分享一篇“不那么小的小文章”。

之所以是“小文章”,是因为发表杂志影响因子不高,虽然3.7+的影响因子在外科领域并不低,但是和之前讲解的JCO/NEJM/Lancet Oncol比起来,确实有点寒碜。

但是,我又强调它是“不那么小的小文章”,是因为这项研究的说服力丝毫不弱于那些10+的大paper,因为这是一项横跨13个中心的前瞻性临床研究(JNETS 0601),I类临床证据。偏倚少,随访长,硬底子功夫好。

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该研究设计了极为严格,甚至为苛刻的入组标准。

成年人,身体好(耐受肺叶切除),GGO成分>80%,结节最大径8-20mm,接受PET/CT检查且FDG-PET提示结节浓聚低过纵隔,临床分期T1N0M0。

最最关键1点:接受术中冰冻确诊为细支气管肺泡癌(即目前分类的“原位腺癌”)。

确实,这么严格的入组标准,有好的预后,一点都不奇怪……

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但是,当我们耐着性子看完全文就会发现一些很有意思的问题。

首先,强调8-20mm同时PET/CT。

2017版Fleischner指南中明确指出,PET/CT检查只在超过8mm的结节中才推荐进行。(详见臻知拙见(6)肺部小结节,2017版Fleischner指南)

其次,对于肺部结节浓聚程度,不以临床常用的SUVmax,而强调一种比较。

研究中将纵隔浓聚作为参照,将结节浓聚不如纵隔浓聚视为1级浓聚,近似于纵隔浓聚视为2级浓聚,而超过纵隔浓聚则视为3级浓聚。研究纳入的为1级低浓聚人群。

“The FDG accumulation was classified into 3 grades based on a visual evaluation: Grade 2 was equivalent to the accumulation in the mediastinum, while Grade 1 was lower accumulation and Grade 3 higher accumulation.”(原文摘录)

PET/CT在之前的研究中也有提到,但是往往是以一种绝对值的形式出现的(比如肺段切除术(3)——核心价值的探讨),但是临床医生知道,PET/CT的浓聚情况受到许多因素的影响,单纯的以一种绝对值的方式进行界定所获取的值往往不利于在不同中心之间推广应用。因此,该研究中采取了这么一种折衷的办法进行评估,我个人猜测可能也与其纳入中心太多,多个中心间经过反复协商才最终得到这么一种解决方式。应该来说,具有一定的普遍性与通用性。

再者,明确GGO比例的定义为

(GGO最大直径-实性成分最大直径)/(GGO最大直径)。

严格的筛选标准,是否有必要?

郑医生不怀疑原位腺癌接受亚肺叶切除的可行性,因为从病理学诊断而言,没有突破基底膜的原位癌完全可以接受亚肺叶切除。

从这个角度出发,入组标准中的“25-80y,无既往抗肿瘤治疗,接受亚肺叶切除,身体评估可耐受肺叶手术,肿瘤最大径8-20mm,肺部结节磨玻璃成分比例>80%,临床分期T1N0M0,FDG-PET提示结节浓聚低于纵隔”似乎就显得很多余了。

但是,设计这些入组标准仍然是十分有必要的,因为正是这些严格的标准,才能最大可能地筛选出原位腺癌病例。

在该研究中,经此筛选标准,有3位病例从初筛人群中剔除,剩下的69位病例接收了手术治疗,其中,有2个病例因手术切缘未评估而未纳入分析。

最后有病理资料的67个病例中,

冰冻确诊BAC 53例,非-BAC型腺癌14例;

石蜡确诊BAC 47例,非-BAC型腺癌 20例。

从疗效上来说,这些冰冻确诊BAC的53例患者,均获得了良好的治疗效果(53/79,79%)。

从诊断上来说,用这个方法筛选出的人群,有70%(47/67)是原位腺癌。

因此,在大部分小结节患者都缺乏有效的术前病理诊断的背景下,采用这种苛刻的筛选标准确实有助于筛选出真正的优势人群。

最后一个问题,是不是只有BAC才能接受亚肺叶切除呢?

很遗憾,这个研究并未针对此问题进行针对性的分析。但是,作者在讨论部分指出,即便是微浸润性腺癌,应该也适用于亚肺叶切除。针对该研究中因冰冻不符的情况而剔除的14例患者(楔形9,肺叶5),其长期随访结果也发现了优异的治疗效果,即便在楔形切除人群中。

目前中国人群经CT随访发现的小结节,大部分都表现为磨玻璃的外形特点,针对此类患者开展及时的亚肺叶切除,在病灶进展之前以较小的创伤(亚肺叶切除)就足以实现稳定的长期控制,无疑是一个令人欣慰的好消息。

专家介绍:

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