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孤立性肺结节:怎么判断是不是肺癌?

来源:医脉通肿瘤科

孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN)是指单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于30mm、周围为含气肺组织所包绕的病变,没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。根据直径大小分为:微小结节(3~5mm),小结节(5~10mm),结节(≥10mm);根据HRCT上的密度分为:非实性(完全磨玻璃密度)SPN、部分实性(混合磨玻璃密度)SPN、实性SPN。

目前CT是诊断SPN最有价值的检查方法。良性SPN大部分是结核球、肉芽肿、错构瘤及炎性结节等。恶性SPN通常是支气管肺癌、类癌及孤立性转移癌等。有研究报道,结节的直径与良恶性有关,结节直径越大,恶性比例越高,结节直径越小良性的可能性越大。

多项大型肺癌筛查试验中,肺结节的检出率已经升至8%~51%,而恶性肺结节的比例仅为1.1 ~ 12%。由于肺结节的高检出率、低恶性率,以及它可能是早期肺癌的表现,因此,早期明确肺结节的诊断具有重要的临床价值。

诊断依据

1.生长速度

生长速率是评估不确定性肺组织恶性肿瘤可能性的重要因素,增长率为不确定性肺结节的连续随访研究提供依据(例如支气管癌的数量平均每四至八个月翻一番)少于1个月的倍增时间通常表示感染或炎症。超过18个月的倍增时间表明良性过程如肉芽肿、错构瘤或肺不张。病灶尺寸稳定2年以上的结节几乎肯定是良性。

孤立性肺结节:怎么判断是不是肺癌?

计算机断层扫描(CT)扫描显示左下叶良好外切的类癌肿瘤。虽然类癌肿瘤生长缓慢并且可能无症状多年,这可能导致它们被误认为是良性病变,但这些肿瘤实际上是最不容易察觉的肺神经内分泌肿瘤。

2.形态

分叶征是指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或卵圆形,表面凹凸不平,呈锯齿状的可称为棘状突起,为肿瘤不规则生长所致。分叶征多表明是恶性结节,但25%的良性结节边缘也呈分叶状,其病理基础为病灶内和周围结缔组织增生,疤痕收缩。

3.边缘

边缘是另一个潜在的良性和恶性病变的鉴别特征。具有非常不规则的边缘或冠状辐射的病变可能表示支气管癌,常被误诊。

哪些病变倾向于具有平滑的边缘(单选或多选)?

A 转移

B 梗塞

C 感染性病变

D 肺不张

答:A和C(转移和感染性病变)

1)边缘光滑

转移和感染性病变均具有平滑的边缘。来自于一例具有孤立性肺转移的结肠癌患者。多种检查支持此为转移性疾病而非原发性肺癌。 此外,由于血液供应增加,转移灶更可能涉及下肺部。

2)毛刺征:

表现为自结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的细短线条影, 近结节端略粗。毛刺征在恶性结节的发生率明显高于良性结节。良性结节的边缘常光滑锐利,部分也可出现毛刺(9%~33%),见于炎性病变及结核瘤,主要是病灶的增生、渗出及纤维化所致。

4.密度

1)钙化

钙化是肺结节是常见的形式。虽然大多数钙化结节是良性的,但有一些具有重要的恶性病因。具有钙化倾向的恶性病变包括成骨肉瘤,粘液性癌和软骨肉瘤。 此外,转移性病变可能会在化疗或放射治疗后发生钙化。

以下哪一种是良性钙化模式?

A 弥散性

B 中心性

C 分层性

D 爆米花性

E 以上所有

答案:E.以上所有

孤立性肺结节:怎么判断是不是肺癌?

由于之前组织胞浆菌病感染,CT显示出中心钙化。残留的钙化孤立性肺结节的存在可能是先前组织胞浆菌病的唯一证据。

组织胞浆菌病是由于吸入了被鸟或蝙蝠粪便感染的土壤孢子引起的,感染可能导致不适,发烧,咳嗽和胸痛等。

孤立性肺结节:怎么判断是不是肺癌?

肺错构瘤是常见肺结节钙化导致的疾病,如在这种CT照片中所见,其中爆米花样钙化存在于左肺结节中。肺错构瘤是由不同数量的脂肪、结缔组织和软骨组成。其通常位于肺部外围,光滑、类圆形。

CT扫描的哪种发现容易误诊为错构瘤?

A边缘位置

B血管漩涡

C脂肪

D中央坏死

答:C.脂肪

在50%的肺错构瘤中鉴定出脂肪。含有脂肪的肺部病变包括错构瘤,脂肪瘤和脂质性肺炎。 然而,只有错构瘤具有伴有钙化的孤立性结节,即使在具有钙化的孤立结节中,最小的脂肪灶通常也足以诊断肺错构瘤; 病变区不需要完全充满脂肪。

2)空气支气管征:

是指上下层连续、长条或分支状,与支气管相关或与血管伴行的小透亮影。

孤立性肺结节:怎么判断是不是肺癌?

3)空泡征:

指病灶内<5mm的点状透亮影,位于结节的边缘或中央。24%~48%的肺癌可见空泡征,其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架,如肺泡、扩展扭曲的细支气管等;部分是肿瘤坏死腔、含黏液的腺腔结构,多见于细支气管肺泡癌和腺癌。

4)空洞:

良性与恶性结节均可出现空洞,恶性结节的出现率可达22.0%。空洞壁的厚度与病变的性质有关,95%的壁厚<5 mm 的结节是良性,壁厚>15 mm 的结节中有84%为恶性,且恶性结节的空洞多为中心性厚壁空洞,壁不规则,可有壁结节,而73%的空洞性结节(壁厚5~15 mm) 为不确定性病灶,良、恶性均可见到。

5)磨玻璃样密度(ground-glass opacity, GGO):

指整个瘤结节或结节的部分区域密度较淡呈模糊的磨玻璃状,它不掩盖肺血管纹理,病灶境界仍较清晰,其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡间隔生长,肺泡壁增厚,但肺泡腔未完全闭塞,内可有少量黏液或脱落的肿瘤细胞(伏壁式生长)。有学者统计,完全GGO中恶性病变占71.4%,混有GGO的结节影中恶性病变占93.3%。研究表明,周围型肺癌GGO的比例与肺癌的分期、预后有关。GGO>50%时,区域性淋巴结转移和血管侵犯的发生率明显小于GGO<10%者,同时,GGO>50%的腺癌其预后明显好于GGO<10%的腺癌;此外,所有<2 cm且GGO>50%的腺癌,均无区域性淋巴结转移和血管侵犯,术后无复发。

孤立性肺结节:怎么判断是不是肺癌?

处理原则

1.初步诊断

对于首次检出的SPN,首先要从形态学角度分析结节的轮廓边缘、密度及周边征象,并结合强化特点,尽量给出一个良恶性的参考意见。

2.活检或手术定性

难以判别良恶性时,应根据肿瘤的大小给予指导性建议,即对于直径10mm及以上的结节,尽量采用细针活检、经胸腔镜或手术切除等方式取得组织学诊断,以利于选择适当的治疗方法。

3.随访复查

2017年2月,Fleischner学会更新了CT检出肺部偶发性结节的管理指南,随访准则是根据结节大小以及恶性肿瘤患者是否处于低(LR)或高危(HR)的患者该指南的主要目的是减少针对CT检出肺部偶发性结节不必要的随访检查,为放射科和临床医师更好的管理该类患者提供指导

孤立性肺结节

建议1:孤立性非钙化实性结节

●<6 mm的实性结节的低危患者不需进行常规随访(1C等级;强推荐,低或非常低质量证据)。

●<6 mm的实性结节的高危患者不需进行常规随访;但是,对于一些形态可疑,上叶位置或两者兼具的<6 mm的实性结节,12个月进行随访(2A等级;弱推荐,高质量证据)。

●对于6~8 mm的孤立性非钙化实性结节的低危患者,根据体积、形态和患者偏好,可在6~12个月进行初始随访检查(1C等级;强推荐,低或非常低质量证据)。

●对于6~8 mm的孤立性非钙化实性结节的高危患者,建议在6~12个月进行初始随访检查,在18~24个月再进行随访检查(1B等级;强推荐,中质量证据)

●对于>8 mm的孤立性非钙化实性结节,考虑3个月时进行随访,可结合PET和CT(PET/CT)、组织、样本、或其中一组;以上任何选择可依据结节体积、形态,合并症和其他因素(1A等级;强推荐,高质量证据)。

推荐2:多发性非钙化实性结节

●对于直径<6 mm的多发性非钙化实性结结节,不建议进行常规随访(等级2B;弱推荐,中质量证据)。

●对于至少有1个结节直径>6 mm的多发性钙化实性结节,建议在3~6个月时进行随访,然后根据风险在18~24个月考虑是否进行第2次随访(1B等级;强推荐,中质量证据)。

亚实性肺结节

推荐3:孤立性纯磨玻璃结节

●对于直径<6 mm的孤立性纯磨玻璃结节,不建议进行常规随访(1B等级;强推荐,中质量证据)。

●对于直径≥6 mm的孤立性纯磨玻璃结节,建议在6~12个月进行随访,之后每2年进行随访,直至5年(1B等级;强推荐,中质量证据)。

推荐4:孤立性部分实性结节

●对于直径<6 mm的孤立性部分实性结节,不推荐进行常规随访(等级1C;强推荐,低或非常低质量证据)。

●对于直径≥6 mm的孤立性部分实性结节,考虑在3~6个月进行短期随访以评估结节的持续性。对形态可疑的结节(如分叶边缘或囊性成分),实性成分增长,或实性成分>8 mm,建议进行PET/CT、活检或切除(1B等级;强推荐,中质量证据)。

推荐5:多发亚实性结节

●对于结节<6 mm的多发亚实性结节,须考虑感染的病因。若在3~6个月进行初始随访后病灶仍存在,考虑在2和4年时进行随访以确定结节的稳定性(等级1C;强推荐,低或非常低质量证据)。

●对于至少有1个结节直径>6 mm的多发性亚实性结节患者,治疗决策应根据最可疑的结节。在这种情况下,考虑感染性病因。若3~6个月后仍然存在,考虑多发原发性腺癌(等级1C;强推荐,低或非常低质量证据)。

参考文献

1.The Solitary Pulmonary Nodule: Morphologic Clues for Benign Versus Malignant Lesions-Medscape-2015.

2.孤立性肺小结节胸部CT 表现与病理对照分析-cnki-2017.

责任编辑:肿瘤资讯-Ruby

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