武汉金银潭医生前线手记:新型冠状病毒肺炎临床特征初探

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武汉金银潭医生前线手记:新型冠状病毒肺炎临床特征初探

导读

作为武汉金银潭医院唯一经历非典、禽流感、甲流及本次疫情防控工作的医生,在5日内历经10余次修改本文,谨以此文向曾经战斗在非典一线以及至今仍战斗在新疫情一线的广大医护人员、防控人员、后勤保障人员致以崇高的敬意,向关注武汉疫情的“非典英雄”钟南山院士致以崇高的敬意!本文为我的个人经验,大家可以吸收,如果有更好的建议,也希望不吝赐教。

武汉金银潭医生前线手记:新型冠状病毒肺炎临床特征初探

本文由武汉市金银潭医院感染科副主任医师侯涛授权发布。

自2003年由变异冠状病毒引发的非典呈世界性大流行后,因冠状病毒引发的公共卫生事件似乎逐渐被人遗忘,然而惨痛的教训仍然未引起公众的高度重视,疫情终于“卷土重来”……

人们想不通的是:为何“非典”后,国家加强了传染病(特别是烈性传染病)的监控力度,还有如此重大的疫情发生?

实际上,冠状病毒一直在您身边,从未离开过!

2019年底开始,新疫情的苗头就可能已经出现。

2019年12月29日~12月31日,我们在短短3日内就转运了怀疑肺炎者13例,当时按甲型流感进行处理与防护,但其后武汉地区疫情迅速加剧。

就本院而言,从2020年1月1日-1月22日,单从本急救站全权负责转运的患者就多达95例其扩散速度之快、势头之猛,让人始料未及!为此,湖北省疾控、武汉市卫健委高度重视,积极启动传染病防控应急预案,预设多达9家以上的医院(包括本院、市结核病防治所等)抽调骨干力量,专门从事防控工作,并承诺医保报销,政府全兜底费用,门诊住院患者全部“0缴费”,目的是让广大老百姓自觉地积极参与防控,发现问题,及时隔离治疗,避免了事态进一步扩大。正如钟南山院士所言:目前疫情总体可控!所以,希望广大老百姓一定要有信心,积极参与防控,做好个人卫生,特别是“手卫生”;一定要相信:政府“有信心、有能力”依靠科学,最终战胜疫情!

现就以近二十余日来转诊的95例患者总结如下,希望大家能够有所了解,从而在“思想上高度重视,行动上积极防控”,我想:只有依靠全国各级人员共同努力,依靠党的坚强领导,才能打赢控制疫情的“攻坚战”!

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现就所转运的部分患者作如下总结,尝试探讨临床特征及防治措施。

初期20天统计的95例患者均为1月1日~1月22日本急救站受武汉市卫健委指令任务。除了群体筛查性质的11例患者外的84例患者中,有男性49例,年龄28~82岁,女性35例,年龄35~82岁,全部患者平均48.06岁,从性别比来看,男女无太大差异,而男性病例居多的原因,个人认为与男性活动空间大、生活行为不规范有关;女性患者几乎都在40~82岁年龄段(40岁以内仅2例),其中有2例82岁者病情严重,分别存在冠心病、高血压等基础性疾病的因素。

由此得出一个初步判断:

就如早先的甲流一样,有基础性疾病(特别是既往有高血压、冠心病、糖尿病者)一旦感染,容易导致重症或有发展成重症之可能!

由于本院的传染病专科特点,这些患者往往在出现呼吸道症状之初,因首选就诊医院是在各大综合性医院,而这些综合性医院的医护人员在疫情早期不像我们专科医院有更高层次的认识,在早期缺乏针对传染病防控的有效措施,也可能是重症诱因之一。

自1月10日后期观察,有以下特点者值得高度关注:

1.心肌酶升高,特别是CK及CKMB(心肌激酶及心肌激酶同工酶);

2.无其他原因可以解释的CRP(C反应蛋白)升高 ;

3.毫无诱因的莫名其妙的“恐惧感”“紧张感”

对此本人深有体会,有的患者下救护车时SPO2还是90%,但送至ICU门口时却突然莫名其妙恐惧,此时检测SPO2甚至可低至20%,并且表现为“四肢厥冷、末梢循环差、口唇紫绀、极度呼吸困难”,与HFMD(手足口病)的“神经源性肺水肿”颇相似,需要引起专业救护人员的高度警惕!

在近期的转运中还发现临床上无法解释的特殊情况,需要引起医务人员高度重视:

1.突然毫无诱因的烦躁,不配合氧疗 ;

2.烦躁伴口唇紫绀,四肢厥冷(说明循环衰竭);

3.在无创呼吸机辅助下血氧饱和度(SPO2)仍然急剧下降,可从上1秒的90%骤降至下1秒的20%,凶险异常!

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冠状病毒是一种球型或椭圆形颗粒,表面有包膜,包膜上存在棘突,整个病毒外形像日冕,故名“冠状病毒”。根据美国的研究显示:冠状病毒可以感染各个年龄组,我们接转的患者中至今还未发现25岁以内发病的情况,与之相近的有1名27岁女性患者本身可能患有慢性呼吸道疾病而自己未重视,最终被确诊。

经我们转诊的患者中,儿童尚未见,据1月21日《网易新闻》的解释是:儿童不易见!可能是其婴儿期多发生过由于冠状病毒引起的急性气管、支气管炎或支气管肺炎有关,因此感染后多多少少具有一定的免疫力。但于1月27日国家卫健委最新指南《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》(点击可查看)已经明确提出:儿童及婴幼儿也有发病,请家长朋友们务必重视!虽然冠状病毒容易变异,但由于儿童可能是在婴儿期通过显性感染而获得针对性抗体,可能是儿童发病率低的1个重要原因。这就如成年人在其婴幼儿期从未患过麻疹,一旦到了成年期后麻疹发病风险增高一样。

从临床症状来看,起病初常常是毫无诱因的突然发热,体温37.3℃~38℃不等,与非典不同的是:非典时患者体温通常是在38℃以上才到发热门诊就诊,而冠状病毒肺炎在疾病早先的发热期,体温常常是37.3℃~37.5℃,这也是容易被忽视的特点之一

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近日本院在对工作人员(包括医务人员、行政人员等)进行筛查时明确提出:若监测体温(腋温,不附加0.5℃)达到37.5℃者,即使无明显临床症状(包括呼吸道症状),均需要做胸部CT及咽拭子病毒检测以便及早发现隐性感染者,并且就地及时隔离治疗。

体检情况:与大多数病毒性肺炎一样,患者肺部极少闻及啰音、痰鸣音,一般是呼吸音粗或低,较低更为常见,呼吸音低可能是由于病毒感染后诱发肺组织纤维化,皮革样改变,导致肺泡张力急剧降低,肺组织结构塌陷,从而使得气流通过病变节段时因遇到阻力而造成传导障碍,使用听诊器听诊时就会表现为呼吸音明显降低。与早先的非典一样,胸片或胸部透视并不能有效评估病情,必须做CT,因为病毒感染导致的肺组织炎症常常是节段性的,同时可能存在肺实变及磨玻璃影,这是与细菌性肺炎最本质的区别!

本人近期所见2例重症患者其胸部CT特征与上述吻合,而且病情发展异常迅猛,即使在使用无创呼吸机情况下SPO2(血氧饱和度)始终无法达到90%的“安全范围”。例如,2例重症患者中一位患者情况如下:

齐某,男,44岁,平素体健,外观体壮如牛,没有任何基础性疾病,SPO2最低时甚至仅仅20%~30%,最终因呼吸衰竭或MOSF(多系统器官功能衰竭)死亡。

该患者从1月1日发病,1月4日宣布死亡,历时仅仅3天,如果没有呼吸机的生命支持系统,估计从发病到死亡不会超过48小时。

所以,与其他疾病不同的是:冠状病毒肺炎感染后,“越是平素看上去体质强壮者,一旦感染,反而病情会比平素歪歪弱弱者更加严重且病死率相对较高”!

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这让我想到了2003年非典时期在本院住院并痊愈的兰州患者董先生,当时的年龄、身体素质与现在的齐某非常类似。所以,在冠状病毒肺炎流行时期,奉劝广大居民朋友一定要注意:块头大,反而有可能会是“豆腐渣”,不一定表示免疫力好,不一定不会感染肺炎,相反,一旦感染,则往往可能是重症,且病死率高!

总结:

对于冠状病毒还有太多的未知领域等待临床医学专家、临床病毒学家、微生物学家、药理学家等不断探索并寻求有效防治方案,自2003年“达菲”(磷酸奥司他韦)广泛应用于临床抢救后,近年来,特别是日本首创并于2018年2月上市的巴洛沙韦马波西酯(baloxavir marboxil)已被证实具有良好疗效,同时被FDA授予优先审评资格。

预防:既然后果严重,必须积极预防!

1.在冬春季流行高峰进行多效价流感疫苗注射。

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2.群防群控,积极做好“手卫生” ,根据近期经验:如能做到“勤洗手、戴口罩、深漱喉”足可有效防御!所以不必防护过度!正确的态度应该是:高度重视,既不能麻痹大意,更无须过度防护!

3.在流行期尽量避免出入人多、空气污染或不流通场所 ,上下电梯需注意“戴口罩”、可以考虑使用一次性消毒巾或餐巾纸等干净物品去按电梯按钮(个人觉得电梯按钮因为被许多人“摸”后,就有可能会无意中将病毒附着于上,需要引起警惕)。

4.医疗机构的医疗垃圾需要经过严格消毒处理(如用含氯消毒剂充分浸泡1小时后再置入专门的垃圾桶,垃圾桶使用后必须经过严格消毒后方能再次使用),严防院内感染。

5.避免擅自抓捕、私自烧烤野味的行为,俗话说得好“治乱必须用重典”,若因此导致疫情发生或蔓延,必须追究相关当事人刑事责任。

6.公众需要提高思想觉悟,随时警惕,“严防死守”,积极维护本来脆弱的健康长城

7.在流行期,居民朋友们需要提前准备好必备的生活物资,尽量少外出,做好个人卫生及居室卫生,对家用垃圾桶及坐便器,在使用后应该立即采用快速喷雾消毒剂进行彻底的喷洒消毒。

8.建议居室需要定时开窗通风,因近期天气比较寒冷,家里可能都开了空调或暖气片,请务必记得使用一段时间后需要停机消毒,包括空调过滤网等(可以考虑使用酒精或84消毒水,推荐使用75%酒精溶液进行消毒)。

9.请务必记住做好“手卫生”,“饭前便后要洗手”是连幼儿园小朋友都知道的卫生习惯,希望成年人要做出表率!

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10.对于漱喉的要求:个人建议使用个人专用的“一次性纸杯”倒入50~100ml用温开水浸泡的食盐水进行“深度漱喉”,如能做到每日3次及以上的如此操作,对“预防呼吸道感染”有一定的作用!

11.现有循证医学证据认为:病毒对“酒精”敏感,可以考虑使用碘伏或酒精对鼻腔进行反复擦洗消毒,特别是在外出返家后。

12.对于任何疾病的防护都离不开个体免疫力,建议多做有氧运动(如跳绳、慢跑、爬楼梯、骑自行车等等)。

该来的总会来的,坚定信念:阳光总在风雨后,风雨之后总是彩虹!


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