新型冠状病毒性肺炎诊疗方案解读—如何鉴定不同类型病毒性肺炎

近年来,新发突发呼吸道病毒发病率逐年增加,从2003年新型冠状病毒(SARS)、2009年甲型H1N1流感病毒、2012年中东呼吸道窘迫综合征病毒,到2013年人感染H7N9流感病毒等新型呼吸道病毒不断爆发。从目前上述病毒爆发引起的公共事件病死率来看,SARS冠状病毒肺炎9.5%,重症H1N1约10%~5%,H7N9禽流感约40%。显然,病毒性肺炎病死率高,已严重危害人民健康及社会稳定。

2019年12月底以来,湖北省武汉市及全国其他地区陆续出现不明原因肺炎病例,截至2020年1月23日零点,全国确诊549例,疑似137例,治愈28例,死亡17例。为此,2020年1月18日国家卫健委发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第二版)》, 值此之际,我帮大家解读一下新型冠状病毒肺炎究竟有什么症状,临床医生如何检测、识别与分流以及治疗类似病例,个人怎样做好防护。

充分认识新型冠状病毒性肺炎

2020年1月12日,世界卫生组织(WHO)正式将造成武汉肺炎疫情的新型冠状病毒命名为2019-nCoV(2019新型冠状病毒),其中2019代表最早出现的年份,n代表Novel(新的),CoV代表 Coronavirus (冠状病毒)。

2019新冠状病毒与SARS相似性很高,都属于正链RNA病毒,目前尚不知晓该病毒传染源。初步推断似乎与华南海鲜市场野生动物传播有关,主要通过飞沫、气溶胶以及分泌物接触传播。

目前收集到的临床病例数据显示:患病者多为中年、男性居多,大多无基础疾病,平均发病时间6天,早期发现病例大多数存在华南海鲜市场接触暴露,但近期发生病例大多无海鲜市场暴露,与某种野生动物相关尚不明确。现已证实该病毒可造成人传人,患者临床症状主要以发热、乏力、干咳为主,部分患者因疾病进展逐渐出现呼吸困难,呼吸系统受累明显,其他器官损害少。影像学报告显示63.7%患者表现为双肺磨玻璃影改变,发病早期表现为双侧,单纯性磨玻璃影,后逐渐进展,少数进展迅速可伴肺实变。

快速识别疑似病例是关键

2016年我国成人CAP指南强调病原学倾向判断。此次武汉肺炎发生的最早期,专家组根据指南中强调的流行病学、临床特征、实验室检查及影像学特征等,迅速判定诊治方向为「病毒性肺炎」。

新型冠状病毒性肺炎诊疗方案解读—如何鉴定不同类型病毒性肺炎

新型冠状病毒性肺炎诊疗方案解读—如何鉴定不同类型病毒性肺炎

临床医生在接诊肺炎患者时,也应首先根据患者临床特征、实验室及影像学检查报告,进行简单鉴别,区别患者是细菌性肺炎、支原体衣原体肺炎、军团菌肺炎,或是病毒性肺炎。

同时,还需要对不同类型病毒性肺炎进行鉴别。不同类型病毒性肺炎临床表现相似,包括发热、咳嗽、呼吸困难等。但胸部CT往往能显示异常。

新型冠状病毒性肺炎诊疗方案解读—如何鉴定不同类型病毒性肺炎

从上图可以发现,SARS冠状病毒肺炎胸部CT表现为双侧、磨玻璃状间质性改变,类似机化性肺炎样改变。而MERS肺炎在胸部CT显示双肺多叶段弥漫性磨玻璃改变,肺野外侧明显。而本次新型冠状病毒肺炎则更加突出的表现为双肺弥漫性磨玻璃改变,发病早期表现为双侧,单纯性磨玻璃影,后逐渐进展,少数进展迅速可伴肺实变,少见胸腔积液。

新型冠状病毒性肺炎诊疗方案解读—如何鉴定不同类型病毒性肺炎

我给大家分享了部分病毒性肺炎的临床特征与影像学改变,帮助临床医生进行鉴别诊断。

新型冠状病毒性肺炎诊疗方案解读—如何鉴定不同类型病毒性肺炎

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另外,关注新型冠状病毒性肺炎的同时,切记不能忽视重症流感。流感的疾病负担和社会危害并不低于本次新型冠状病毒性肺炎。我们对2019年我国流感相关呼吸系统疾病超额死亡率分析显示,中国平均每年88100流感相关呼吸系统疾病超额死亡,其中约71000的死亡发生于60岁以上老人。

重症流感患者常合并基础疾病,除呼吸衰竭外,还容易出现急性肾损伤、继发严重院内感染、中毒性脑病等严重并发症。

新型冠状病毒性肺炎诊疗方案解读—如何鉴定不同类型病毒性肺炎

在流感流行与新型冠状病毒爆发并存的时期,临床医生一定要及时、准确识别不同类型病毒性肺炎,进行精准治疗,控制疫情蔓延。

精准识别疑似病例,正确实施感染预防与控制措施

WHO于2020年1月12日发布了针对疑似新型冠状病毒感染造成严重急性呼吸道感染的临床处置指南,强调预检分诊:如何识别并分类;立即实施正确的感染预防与控制措施。

新型冠状病毒性肺炎诊疗方案解读—如何鉴定不同类型病毒性肺炎

结合前面讲述的鉴别诊断,如果患者有流行病学史,并满足发热症状、影像学特征及血象特征者,都需要考虑为2019新型冠状病毒性肺炎疑似病例。

再给大家分享一下早期呼吸科门诊、普通病房及急诊早期鉴别路径。首先应判断社区获得性肺炎(CAP)诊断是否成立,再进行病原倾向性判断,如符合病毒性肺炎,需要再次询问流行病学史,再次符合则定义为不明原因病毒性肺炎疑似病例,需要将隔离、上报、会诊、病原标本采集、网络直报等工作同时进行。

新型冠状病毒性肺炎诊疗方案解读—如何鉴定不同类型病毒性肺炎

如患者入院时已出现严重呼吸道感染、急性呼吸窘迫、脓毒症休克等状态无法直接获取流行病学史,也应尽可能采集疫区或类似病人接触史等信息,以便及早采取隔离、上报等措施。

新型冠状病毒性肺炎诊疗方案解读—如何鉴定不同类型病毒性肺炎

再跟大家强调,核酸检测是目前我国推荐的新型冠状病毒性肺炎诊断的金标准。病原标本采集时,应严格按照操作规范,采集痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物标本,避免「假阴性」诊断。

同时,发现疑似病例的医疗机构应立即采取预防与控制措施。做好标准防护、患者分类识别、飞沫预防、接触预防及气溶胶产生的医疗措施。

新型冠状病毒性肺炎诊疗方案解读—如何鉴定不同类型病毒性肺炎

小结

此次「武汉肺炎」的爆发,也为我们敲响警钟,要提高对病毒性肺炎的认识和重视。希望通过王一民医师的介绍,广大临床一线的工作人员能够提高临床精准判断能力,团结一心,战胜疾病。同时,也需要做好广大群众的防范措施宣教。包括:

  1. 关注手卫生的重要性
  2. 注意咳嗽礼仪:胳膊肘遮挡,不要手捂
  3. 戴口罩:普通防护外科口罩,给高危患者操作或者接触体液需要医用口罩防护
  4. 避免接触家畜、家禽及野生动物
  5. 请勿随地吐痰
  6. 社会科普:怀疑呼吸道传染病及时就医,保持家人隔离,戴口罩就医,正确传播传染病知识,不要谣传,相信官方。

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