妊娠期合并新型冠状病毒肺炎(COVID-19)用药的审核要点

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妊娠期合并新型冠状病毒肺炎(COVID-19)用药的审核要点

作者:尉晓然 河北医科大学第四医院、药事网成员

众所周知,2019 新型冠状病毒是一种近期起源于武汉的新型病毒,它主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播,而在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。临床以发热、干咳、乏力为主要表现,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状【1】。对于妊娠期妇女,由于其各系统发生了一系列的生理改变,若感染COVID-19,将增加临床诊疗难度,药物治疗也将影响母体和胎儿的健康,因而,安全用药显得尤为重要。现将诊疗指南中提及的药品进行梳理与总结,以期为妊娠期感染COVID-19后的用药提供一些参考。

妊娠期合并新型冠状病毒肺炎(COVID-19)用药的审核要点

一、抗病毒药

1、α干扰素

干扰素的FDA妊娠分级为C级,是一类具有多种生物活性的糖蛋白,具有广谱抗病毒作用和免疫调节功能,动物实验发现应用大剂量的干扰素能引起早孕期胚胎溶解,增加流产率,所以不能排除其对人类胚胎的伤害性,早孕期尽量不要应用α干扰素。

2、利巴韦林

利巴韦林的FDA妊娠分级为最危险的X级,是一种广谱抗病毒药,能抑制病毒RNA的合成,其可进入人体红细胞,蓄积量大且消除缓慢,停药后血浆半衰期约300小时。动物实验发现此药有明显的致畸和胚胎毒作用,其发生率和严重程度随剂量的增加而增加,胎儿和子代的存活率降低,所以妊娠期妇女严禁使用此药。

3、洛匹那韦/利托那韦

洛匹那韦/利托那韦妊娠期分级 C 级,是一种蛋白酶抑制剂(PI),基于动物实验研究和有限的人类报告,该药似乎不会增加不良妊娠结局的风险【2】,妊娠期妇女早期可以服用标准剂量的片剂(洛匹那韦400mg/利托那韦100mg,BID),但禁止使用口服液。由于孕中期和孕晚期药物浓度有所下降,可以适当增加药物剂量,在某些特殊情况下,需要采用TDM对药物浓度做出调整【3】。但由于本品常见不良反应多,药物相互作用也多,临床使用时需权衡利弊,潜在益处大于胎儿潜在风险时,选择用药。

4、氯喹

FDA妊娠分级为C级,是一种抗疟疾药物,也有非常好的免疫调节作用,相关研究表示其可通过增加病毒/细胞融合所需的内体PH值来阻断病毒感染,并可干扰SARS-CoV细胞受体的糖基化,目前被推荐用于2019新冠肺炎的治疗。由于其治疗浓度范围极其狭窄,在妊娠期的应用资料有限,而且治疗剂量中的4-氨基喹啉与中枢神经系统损害有关,包括耳毒性、视网膜出血和视网膜色素沉着,所以妊娠期妇女应避免使用氯喹。

5、阿比多尔

阿比多尔是一种具有免疫增强作用的非核苷类广谱抗病毒药物,在体内能够诱导或促进细胞产生干扰素,用于治疗甲、乙型流感病毒等引起的上呼吸道感染。虽然动物实验未发现生殖毒性,但孕妇使用阿比多尔的用药安全性缺乏临床数据,而且治疗新型冠状病毒的效果仅限于体外细胞试验,所以妊娠期妇女谨慎使用。

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二、解热镇痛药

1、对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚妊娠分级为B级,是一种广泛用于治疗疼痛和发热的药物,没有高质量的证据显示它在人类中应用时会增加妊娠丢失、先天性畸形或神经发育迟缓的风险,所以其已成为妊娠期首选的短期用止痛药和退热药。但是不可过度与长期使用对乙酰氨基酚。

2、布洛芬

布洛芬妊娠分级为B/D级,通过抑制前列腺素的合成而发挥解热、镇痛、消炎作用。用于治疗疼痛或发热的风险与益处取决于剂量、孕龄和治疗时间。

孕早期使用布洛芬似乎有较低的风险,但妊娠晚期的病人避免使用,因为该药物在孕晚期可能引起胎儿动脉导管收缩或早期闭锁,导致新生儿持续性肺动脉高压及心力衰竭。

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三、糖皮质激素

目前临床上常用的短效糖皮质激素是泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙,长效的是地塞米松和倍他米松,均划分为C级。泼尼松、泼尼松龙可穿过胎盘,但脐血中的含量很少,在母亲必须接受激素治疗时可以选择;相比之下,地塞米松和倍他米松在胎盘中代谢的效率较低,所以在胎儿中的浓度更高,仅在胎儿需要激素治疗时选用。但由于妊娠期使用糖皮质激素治疗可能增加胎膜早破和胎儿宫内生长受限的风险,所以推荐在妊娠期尽可能使用最低剂量的糖皮质激素来控制疾病,高剂量糖皮质激素仅限于病情危及器官且治疗利大于弊的情况。

四、抗菌药物

新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)指出避免盲目或不恰当的使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。如果明确细菌感染,妊娠期可首选无致畸作用的抗生素,例如青霉素、头孢菌素、阿奇霉素、克林霉素和甲硝唑等。避免使用已确定有致畸作用的氨基糖苷类、四环素、氟喹诺酮类、磺胺类等抗菌药物。

五、中成药

妊娠期妇女必须用药时,应选择对胎儿无损害的中成药,尽量选择口服途径给药,慎重使用中药注射剂;根据中成药治疗效果,尽量缩短妊娠期妇女用药疗程,及时减量或停药。

妊娠期妇女禁止使用可以导致流产或对胎儿有致畸作用的中成药,此类药物多为含有毒性较强或者药性猛烈的成分,如砒霜、雄黄、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土鳖虫、水蛭、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆、轻粉、三棱等。

部分中成药可能导致妊娠期妇女流产等副作用,属于妊娠期慎用药物。如通经祛瘀类: 桃仁、红花、牛膝、蒲黄、五灵脂、穿山甲、王不留行、凌霄

花、虎杖、卷柏、三七等成分。 行气破滞类:枳实、大黄、芒硝、番泻叶、郁李仁等成分。辛热燥烈类:干姜、肉桂等成分。滑利通窍类:冬葵子、瞿麦、木通、漏芦等成分。【4】

六、结束语

到目前为止,感染新冠状病毒肺炎尚无特效药,只能对症治疗,而且更要预判病势的走向,提前治疗。妊娠期妇女作为特殊的群体,有其独特的生理特点,若用药不当会影响胎儿的生长发育,甚至危及胎儿的生命,所以作为一名药师,应重点关注妊娠期用药的安全性,关注用药是否符合妊娠用药的原则,还要严格把握孕期用药的时间节点,结合患者具体的病理生理特点,进行具体分析。

妊娠期合并新型冠状病毒肺炎(COVID-19)用药的审核要点

【1】国家卫健委. 国家中医药管理局.《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[S].2020.

【2】华中科技大学同济医院-新型冠状病毒感染的肺炎流行期间孕产妇及新生儿管理指导意见(第一版)

【3】边原,王玥媛,杨勇,舒永全,熊堉,童荣生,闫峻峰,何林,龙恩武,陈岷.新型冠状病毒感染性肺炎抗病毒药物合理使用与药学监护.医药导报.

【4】《中成药临床应用指导原则》.国医药医政发〔2010〕30号

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