老年新型冠状病毒肺炎诊断和治疗专家共识

作者:中国医师协会老年医学科医师分会 国家老年医学中心

中国医师杂志, 2020,22:网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn431274-20200224-00180

老年新型冠状病毒肺炎诊断和治疗专家共识

2019年12月,中国武汉发生了不明原因肺炎的群发病例,经鉴定病原是新型冠状病毒。世界卫生组织将该病毒引发的疾病命名为Corona Virus Disease-2019(COVID-19),我国将其定名为新型冠状病毒肺炎,简称新冠肺炎。

新冠肺炎传染性强,两个月来患者数急剧增加,截至2020年2月22日18时,中国确诊病例超过76300例。目前认为新冠肺炎的传染源主要是已感染的患者包括处于潜伏期患者,病原携带者也可成为传染源;呼吸道飞沫传播和接触传播是主要的传播途径,在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下,也存在经气溶胶传播的可能;人群普遍易感。

老年人罹患新型冠状病毒感染容易发展为重型和危重型且病死率高,高龄是其预后不良最重要的危险因素。中国疾病预防控制中心对我国报告的72314例新冠肺炎病例进行流行病学特征描述,结果显示:新冠肺炎确诊病例粗病死率为2.3%,60~69岁粗病死率为3.6%,70~79岁为8.0%,≥80岁达14.8%[1]。在死亡病例中,大多数为≥60岁和/或患有基础性疾病的患者,如高血压、心血管疾病和糖尿病等[1,2,3]。

为了更好地指导老年人新冠肺炎的救治工作,参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》和老年人感染相关诊疗策略,制定本专家共识,以期规范临床实践,提高老年新冠肺炎的救治成功率,降低病死率。

一、临床特点

(一)临床表现

新型冠状病毒感染的潜伏期1~14天,多为3~7天。主要临床表现为[2,3,4,5]:

1.全身症状,多以发热起病,中低程度发热多见,可伴有乏力、疲劳、肌肉酸痛、关节痛等。

2.呼吸系统症状,咳嗽,以干咳为主,少数患者伴鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状,咳痰不明显,随着疾病发展逐渐出现气短和呼吸困难。

3.部分病例以肺外表现为首发症状,如腹泻、纳差、恶心等。

轻型患者可仅表现为低热、轻微乏力等,无肺炎表现。重症患者多在发病一周左右出现呼吸困难和/或低氧血症,动脉血氧分压(PaO2)进行性下降,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、多脏器功能不全。老年患者起病可相对隐匿,临床表现不典型:发热和呼吸道症状可不明显,有时仅表现为食欲减退、精神和认知状态改变、体力下降等;有些可能表现为原有基础疾病的恶化,容易漏诊和误诊。长期需要照护和认知功能障碍的老年人往往不能恰当表达不适,不明原因的呼吸急促和心率增快是老年呼吸道感染的一个敏感指标,需要照护人员仔细观察和甄别[6,7,8]。

(二)实验室检查

1.发病早期外周血白细胞总数正常或减少,淋巴细胞计数减少,可见肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白增高,多见C反应蛋白和血沉升高,降钙素原正常。

2.D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少、炎症因子升高多见于重型、危重型患者[2]。

3.病原学检查,鼻咽拭子、痰液和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。对于鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测阴性的临床疑诊病例,建议留取痰液和/或下呼吸道分泌物样本补充检测,提高诊断阳性率。

4.对有症状的疑似患者,根据具体情况进行其他病毒性肺炎常见病原体的快速抗原检测和多重PCR核酸检测,如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等,以及肺炎支原体和细菌性肺炎等相关病原体检测,便于明确诊断和鉴别诊断。

(三)胸部影像学检查

1.早期胸部影像表现为多发小斑片影及间质改变,以外带明显。进一步可发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影。严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。

2.利用胸部CT可以对病变范围和程度进行详细分析,为临床早期诊断和病情严重程度评估提供重要依据。老年人合并肺部基础疾病者较多,如慢性阻塞性肺疾病、陈旧性肺结核等,X线胸片检查有一定局限性,建议尽量行胸部CT检查。另外在疾病监测过程中,出现双肺多发磨玻璃影,需注意与心力衰竭等疾病鉴别。

二、诊断与鉴别诊断

(一)诊断

老年人新型冠状病毒感染的诊断标准同《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》,疑似病例需结合流行病学史和临床表现综合分析,在疑似病例基础上病原学检查阳性可确诊。老年患者还需要注意以下几点:

1.老年患者可能缺乏典型的临床表现或无法准确描述症状,需要医护和照护人员密切观察患者的日常症状和体征,出现意识状态改变(嗜睡或烦躁)、呼吸状态改变(如呼吸频率增快或减慢,呼吸幅度改变、胸腹矛盾运动、辅助呼吸肌活动)、无特殊诱因下基础疾病恶化(如血压、血糖、心率波动和心律变化)等不典型症状要考虑肺炎可能。

2.由于老年人认知功能和对疾病自我感知能力的减退,发病时间可能不容易确定,因此在采集流行病学史时可适当放宽时限,并尽可能同时对患者本人、共同居住者或照护人员进行详细询问。

3.对于老年人,其活动范围和人员流动性较年轻人少,在流行病学史询问方面尤其要针对家庭聚集性发病进行详细询问。

4.病毒核酸检测阳性是确诊新冠肺炎的”金标准”。老年人存在咳痰能力差、取样配合差等情况,因此对于临床高度怀疑,但呼吸道标本病毒核酸阴性者,建议暂隔离观察并多次病原学送检。

(二)鉴别诊断

1.轻型新型冠状病毒感染与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。

2.新冠肺炎主要需与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其已知病毒性肺炎、支原体肺炎及细菌性肺炎等相鉴别。

3.与非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎等相关肺部病变和机化性肺炎等鉴别。

4.老年新冠肺炎需要注意和老年常见吸入性肺炎、心力衰竭等相鉴别,并需警惕同时合并的可能。

三、临床分型和重症患者早期识别

(一)临床分型

1.轻型

临床症状轻微,影像学无肺炎表现。应特别注意,发病初期的轻型可发展成普通型甚至重型,老年患者需要特别加强监测。

2.普通型

具有发热、呼吸道等症状,影像学可见肺炎表现,是新冠肺炎的最常见分型。

3.重型

符合下列任何一条:

(1)出现气促,RR≥25次/分;

(2)静息状态下,未吸氧状态,指氧饱和度≤93%;

(3)动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa);

(4)胸部影像学显示24-48小时内病灶进展明显>50%者;

(5)症状严重(如持续发热等);

(6)合并严重控制不良的慢性基础疾病,糖尿病、心脑血管疾病、结构性肺疾病、恶性肿瘤等,和免疫抑制人群。

高海拔(海拔超过1000米)地区,根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正:PaO2/FiO2×[大气压(mmHg)/760]。

4.危重型

符合下列任一条:

(1)呼吸衰竭,且需要机械通气;

(2)出现休克;

(3)合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

(二)重症患者的早期识别

根据以往老年肺炎诊治经验,当老年新冠肺炎患者存在以下情况之一,应高度警惕重症患者的出现。

1.合并慢性基础疾病,如心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、癌症、慢性肾功能不全、营养不良等,特别是近期这些疾病症状进行性加重且原用药物控制不理想的情况。

2.合并免疫功能缺陷的情况,如获得性免疫功能缺陷(AIDS)、器官移植术后、脾切除术后、90天内曾接受肿瘤放化疗治疗或长期应用免疫抑制剂等。

3.存在以下因素之一:(1)容易发生误吸的危险因素;(2)肥胖;(3)近一年内曾因肺炎住院治疗;(4)精神状态异常;(5)症状较重(如极度疲乏);(6)外周血淋巴细胞明显减少和/或进行性下降;(7)SpO2≤95%(静息、呼吸空气状态下);(8)低氧血症与心率改变不同步;(9)肺外器官功能明显障碍;(10xue)合并其他病原感染。

4.如无基础疾病,存在以下体征之一:心率≥120次/分;动脉收缩压<90 mmHg(1mmHg=0.133kPa);体温>40℃或<35℃;意识障碍。

值得注意的是,老年人多合并基础疾病,且老年人对疾病的反应不如年轻人灵敏,容易造成症状的忽视,新冠肺炎发病后生命体征与基础健康状态的对比尤为重要,需密切监测患者是否出现症状恶化的征象,加强重要体征的观察,特别是在发病的前一周,以及时采取支持干预措施。

四、治疗

(一)治疗原则

1.加强监测,动态评估疾病严重程度,及时发现病情变化,给予个体化治疗。

2.加强对症治疗,积极缓解患者不适,如发热、咳嗽、焦虑、睡眠障碍等。

3.药物治疗以简单有效为原则,尽量避免药物副作用。

4.需要根据患者的肝肾功能进行药物剂量和用药间隔的调整,同时注意药物之间相互作用。在药物治疗期间新出现的症状、体征及检验结果异常都要首先除外药物的不良反应。需关注药物引起的胃肠道症状。

5.尽早给予有效氧疗,积极改善缺氧状态,保持生命体征稳定。

6.维持基础疾病的治疗,积极治疗并发症。

7.老年新冠肺炎容易发生多脏器功能不全,重症患者需要多学科协作诊疗。

(二)加强监测

1.体征监测,体温、外周血氧饱和度、意识状态、呼吸频率和节律、心率和心律、血压和尿量及常规器官功能评估。

2.辅助检查指标[4],血常规、尿常规、血生化(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶)、心肌损伤标志物(心肌酶谱、BNP)、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图和胸部影像学检查等。危重型患者多见于老年人,应注意动态监测外周血淋巴细胞计数、D-二聚体、肌钙蛋白、炎症因子水平(有条件者)等,同时注意这些指标与肺血管血栓栓塞、急性心肌梗死相关指标的鉴别。

(三)对症支持治疗

卧床休息,合适的热量摄入;注意水电解质平衡,维持内环境稳定;保持呼吸道通畅,注意口腔卫生及护理,预防误吸;积极控制高热,高龄老人应用退热药物时应注意适当降低剂量,防止大量出汗引起血流动力学不稳定;注意心功能,保持出入量平衡,酌情补液或利尿。

老年人是”肌少症”、”营养风险”、”营养不良”的高危人群,对患者进行营养风险筛查并尽早启动肠内营养尤为重要,并根据营养需求及患者耐受情况选择合适的营养支持途径。重症患者应予以充足的营养支持,但在休克、严重呼吸衰竭时应避免足量的肠内营养。需要注意以下几点:首选经口进食,不适合经口进食者可采用管饲营养,能量供给量25~30kcal·kg-1 ·d-1;为避免过度喂养,不建议过早给予危重患者全目标营养,可在3~7天内逐渐达标;推荐营养泵匀速输注,避免单次大量输注;蛋白质供给,目标蛋白供给量1.2~1.5g·kg-1 ·d-1;休克未控制、胃抽吸量>500ml/6h、活动性消化道出血、危及生命的低氧血症等情况下延迟启动肠内营养;监测血糖、电解质(血钾、血镁、血磷等)水平[9]。

(四)药物治疗

1.积极治疗基础病

老年患者往往合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血压等慢性疾病,是老年人新冠病毒感染发展为重型和危重型、甚至死亡的重要因素。需按时、规律、规范服用基础疾病治疗药物,并根据病情变化进行药物方案的合理调整。

2.抗病毒药物

抗病毒治疗参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》推荐的药物。但这些药物在老年人的用药安全性方面尚不明确,在选择的时候需要慎重考虑各方面的因素。应结合老年医学的临床实践经验和患者的器官功能状态,充分考虑老年患者的药代动力学特征,选用副作用相对少的药物;关注药物的相互作用,观察药物的不良反应;对引起明显不良反应、损害器官功能的药物应及时停用并做适当处理。所有药物使用前均应详细查阅说明书,特别注意药物的药代动力学参数、不同人群的用法用量和不良反应。

3.抗菌药物

目前的临床资料显示,新冠肺炎患者合并细菌感染的比例相对较低,应避免盲目或不恰当使用抗菌药物。但老年人由于口腔卫生不良、误吸、胃食道反流等因素存在,较年轻人易合并细菌感染,需要加强对合并细菌感染的评估,选择恰当的药物。

4.糖皮质激素

对于激素使用存在较大争议。对于病情进展快、高热、症状明显的重症患者,可酌情短期内(建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg/kg/日,3~5日)使用糖皮质激素[4]。对于老年患者,需要加强对应用糖皮质激素不良反应的观察,如二重感染、消化道出血、兴奋和失眠等。

5.恢复期血浆治疗

恢复期血浆的应用问题,根据国家卫健委的相关治疗方案,适应证为病情进展较快、重症及危重症新冠肺炎患者。

大部分老年人的血液循环和胃肠动力,以及心功能、肝肾功能、内分泌功能、胃肠吸收功能、中枢神经系统反应性、机体代谢能力等均有不同程度的降低,这些因素均会导致药动学、药效学发生改变。故应用药物时需关注药物不良反应,注意监测重要脏器功能情况,及时调整治疗策略。

(五)呼吸支持

老年新冠肺炎患者需要积极改善氧合,方法包括普通氧疗、经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)、无创机械通气、有创机械通气、ECMO等。具体参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》。结合老年患者的实际情况,老年患者的呼吸支持应注意以下问题:

1.老年患者常合并多种基础疾病,对缺氧耐受性差,容易出现心力衰竭,故氧疗和呼吸支持治疗应更加积极。

2.对肺部病变明显、症状较重、呼吸频率较快的患者,普通鼻导管吸氧流量在氧浓度和通气压力等难以满足临床需要时,建议及早使用HFNC或者无创机械通气。HFNC较无创机械通气依从性高,患者的耐受性和依从性较好。

3.应特别注意合并有慢性阻塞性肺疾病、肥胖低通气、睡眠呼吸障碍等基础疾病的患者的氧疗目标,个体化调节吸氧浓度并加强监测,避免过高浓度的吸氧。

4.加强氧疗的管理,若1~2h后无改善或病情恶化,应立即更换其他呼吸支持方式[4,10]。临床工作中要注重临床表现(症状、精神状态、呼吸频率和节律、有无呼吸肌疲劳等)、动脉血气分析、影像学变化等趋势观察,不可忽视对病情进展的整体判断和评估。

5.把握有创机械通气介入的时机,对病情的发展要有预判性,尽量避免紧急气管插管。

(六)并发症预防

1.心肌损伤和心力衰竭

老年人多合并冠心病、高血压、心律失常等心脏基础疾病者,且缺氧和病毒造成的免疫损伤也会使心肌和心脏功能受损,可以表现为心脏收缩、舒张功能减低,心律失常,严重者可以出现暴发性心肌炎、心力衰竭或心源性猝死。需要加强监测,早期发现。

2.静脉血栓栓塞症

老年新冠肺炎患者需注意评估静脉血栓栓塞症风险。老年患者常存在基础疾病,应用抗血小板药物、凝血功能异常、缺氧、使用糖皮质激素等情况均较常见,预防及治疗性抗凝均需仔细评估出血风险,权衡抗凝的利弊。对于出血风险大的患者首选机械性预防。

3.消化道出血

老年患者胃黏膜屏障功能减弱、胃肠动力差,常应用一种或多种抗凝和抗聚药物(如阿司匹林等),加上疾病应激状态、缺氧和/或应用糖皮质激素等因素,易出现消化道出血,需早期预防,密切监测有无呕血、黑便等表现,及时给予保护胃黏膜、抑酸、止血等治疗。

4.吸入性肺炎

老年人为吸入性肺炎的高发人群。新型冠状病毒感染、药物、无创机械通气等因素可导致恶心、呕吐、腹胀、胃肠功能不全等消化功能紊乱,并影响老年患者吞咽、咳嗽反射功能,降低咳嗽及排痰能力。这些因素均可导致老年患者发生误吸、出现吸入性肺炎。因此,对于有误吸危险因素的老年患者需要加强护理,包括:(1)若无禁忌证应把床头抬高35~40度,并采用适当的进食体位;(2)保持口腔卫生,降低口咽部细菌定植;(3)对严重吞咽困难和已发生误吸的老年患者,应权衡利弊留置胃管给予管饲饮食;(4)根据病情,减少抗精神病药物、镇静催眠药物、抗组胺药物等的使用。

(七)心理评估与支持

老年人群对疾病带来的心理障碍更敏感。新冠肺炎不仅是一种疾病,也是一种群体灾难性事件,容易给患者带来长期的心理压力,治疗过程中应加强心理疏导和干预:

1.治疗期间需注意识别患者的不良心理状态,如回避、麻木、警觉、焦虑、抑郁、失眠等表现,给予积极处理。

2.提供恰当的情感支持,鼓励患者树立战胜疾病的信心;提供连续的信息支持,消除不确定感和焦虑情绪。

3.发现患者存在不良的心理状态迹象,应及时引导患者接受精神卫生专业人员的援助。

(八)中药治疗

本病属于中医”疫”病的范畴,病因为感受”疫戾”之气,各地可根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况,并基于老年人的生理、病理和心理特点[11],关注衰老、一体多病、情绪易波动、多重用药等的常态,参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》”中医治疗”内容进行辨证施治,并注意以下几点:

1.整体和动态评估,老年患者可能会因新型冠状病毒的感染,使得本就复杂交织的病证多元化的情况出现更多的兼证和变证,可运用《中西医结合老年衰弱评估量表》[12]对不同衰弱程度的病人(没有衰弱、衰弱前期、衰弱)予以评估,综合判断病势,进行个体化干预。

2.在推荐处方的基础上,对老年患者应适当调整药物剂量和方药组成、并增添补益类药物(补气、养血、滋阴、助阳);所选用方药贵在轻灵宣透,并注重保护胃气、调畅气机;还应顺势而为、给邪以出路,适当使用发汗、利水、通便等达邪药物。

3.密切观察现有治疗方案中的某些药物可能出现的老年人不耐受或不良反应,注意某些药物本身或与其它西药联合使用可能存在一定的安全隐患。在有条件的轻症患者治疗过程中,可以不局限于药物治疗,适当选择传统的运动疗法、辨证施膳、穴位按摩等适宜技术和非药物疗法,并加强中医的人文关怀。

4.灵活运用中医伤寒、热病、温病、瘟疫的相关理论,综合伤寒六经辨证、温病学的卫气营血辨证、三焦辨证[13]及三因制宜辨证思维进行个体化综合调治。对轻型、普通型者可结合”治未病”理念,参照目前的诊疗方案,充分利用现代医学的技术平台,发挥中医药的主导作用;对重型、危重型者则在现代医学为主导的诊疗方案下,选好中医药的切入点,着眼于主要症状的改善,积极起到辅助协同的作用;在恢复期要突出中医药特点,对整体状态进行调理,尽快恢复和维护机体功能,应起到核心作用。

中医已在该病诊治中发挥作用,,但中西医协同诊疗机制尚不明确,中西医诊疗方案依然分立,尚未相互融合,中医专家共识有待完备,可见的疗效尚缺乏进一步的循证医学基础,望能取长补短尽快形成合力和共识,造福于病患。

五、出院标准及注意事项

(一)出院及解除隔离标准

老年人新型冠状病毒感染的出院和解除隔离的标准同《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》,但老年患者基础疾病多、抵抗力低下,重型或危重型多见,住院时间和恢复时间通常较长,需特别关注。

(二)出院后注意事项

1.严格继续居家隔离观察14天,将老年患者病历资料和疾病信息完整及时推送至患者辖区或居住地社区和基层医疗机构,定期随访、观察、登记和反馈,并与家属及时保持沟通,一旦有新病情变化应及时完成相应监测,必要时住院治疗。

2.继续治疗原有的慢性基础疾病,合理用药、平衡膳食、加强营养、保持乐观心情、加强卫生防护、避免长期卧床,进行适当的康复锻炼但疫期不宜外出活动,在医生指导下定时到医院复诊。

3.老年新冠肺炎患者体力恢复慢,恢复期特别要注意呼吸功能和体力的康复,循序渐进地进行康复训练,避免跌倒。

鉴于老年患者新冠肺炎病情的特殊性和复杂性,某些潜在的并发症可能会严重影响到患者的预后,随着时间推移和临床经验积累,对老年患者的诊断、治疗、隔离、防护等方面将会有更新的认识和进展,我们应结合老年人的特点,动态综合评估,适时调整策略,以期降低老年患者的病死率,提高救治率,促进老年患者早日康复,提高生存质量。

老年新型冠状病毒肺炎诊断和治疗专家共识

共识专家组成员

共识专家组成员(按姓氏汉语拼音顺序):曹彬(中日友好医院)、李燕明(国家老年医学中心 北京医院)、李怡(国家老年医学中心 北京医院)、覃铁和(广东省人民医院)、施红(国家老年医学中心 北京医院)、孙永昌(北京大学第三医院)、王建业(国家老年医学中心 北京医院)、王朝晖(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、吴剑卿(江苏省人民医院)、奚桓(国家老年医学中心 北京医院)、严静(浙江医院)、张存泰(华中科技大学同济医学院附属同济医院)

参与编写成员:

参与编写成员:王丹丹、李晔、武文斌、金金、居阳、王小岗、邓琳子(国家老年医学中心 北京医院)

(参考文献略)

老年新型冠状病毒肺炎诊断和治疗专家共识

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