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新型冠状病毒肺炎临床处理快速指引建议-肺炎网
新型冠状病毒性肺炎症状有哪些

新型冠状病毒肺炎临床处理快速指引建议

作者:华中科技大学同济医学院附属同济医院救治医疗专家组

中华医学杂志, 2020,100(00) : E006-E006. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.0006

新型冠状病毒肺炎临床处理快速指引建议新型冠状病毒肺炎临床处理快速指引建议

新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎,NCP)近期在我国暴发流行,目前已被纳入国家”乙类”传染病,采取”甲类”传染病防控措施。华中科技大学同济医学院附属同济医院救治医疗专家组根据武汉地区临床一线诊治经验,参考国内外相关诊治意见制定本文件,供临床诊治快速查阅参考。

新型冠状病毒肺炎临床处理快速指引建议

一、 NCP的临床特点

1.一般临床表现

以发热为主要表现[1],可合并干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等症状,流涕、咳痰等卡他症状少见。轻症患者,可无发热、咳嗽,仅表现乏力、胸闷或消化道症状。

早期外周血白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数减少,可伴肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C反应蛋白和红细胞沉降率升高,降钙素原正常[1,2]。

肺部平片漏诊率高,推荐胸部CT检查。早期病变局限,呈斑片状、亚段或节段性磨玻璃影,伴或不伴小叶间隔增厚;胸腔积液或淋巴结肿大少见。

2.进展期或重症病例的临床表现

约50%患者(年龄>60岁、肺部或心血管基础疾病)起病一周后出现呼吸困难,可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、难以纠正的代谢性酸中毒和出、凝血功能障碍。

进展期的重症患者的淋巴细胞进行性减少,重症病例C反应蛋白、红细胞沉降率、铁蛋白和D-D二聚体显著增高。合并细菌感染患者的降钙素原可增高[4,5]。

进展期肺部病灶增多、范围扩大,累及多个肺叶,部分病灶实变,磨玻璃影与实变影或条索影共存。重症期双肺弥漫性病变,少数呈”白肺”表现,实变影为主,合并磨玻璃影,多伴条索影,空气支气管征。

3.特殊人群的表现

孕妇与儿童均属NCP的易感人群。

孕妇病例的临床表现、实验室检查及肺部影像学与非孕成人类似。

儿童病例较成人病例症状轻,多为低-中度发热,伴干咳、乏力、恶心、呕吐或腹泻等,症状多在1周内消失。血常规和C反应蛋白多正常或有一过性轻度增高。可合并肺炎支原体和流感病毒感染。肺部影像学轻度肺纹理增强、磨玻璃样改变。目前尚无儿童危重症病例报道。‍

二、NCP的诊断

1.疑似病例

有流行病学史中的任何一条,符合临床表现中任意2条[2]:(1)流行病学史:发病前14d内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史;或发病前14d内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者;有聚集性发病[3];与确诊新型冠状病毒感染者有接触史。(2)临床表现:发热和(或)呼吸道症状;具有上述肺炎影像学特征;发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。

2.确诊病例

符合疑似病例标准的基础上,具备以下病原学证据之一:呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性;呼吸道标本或血液标本病毒基因测序,与已知的新型冠状病毒高度同源[2]。

3.临床诊断病例

具有典型临床表现和肺部影像学表现,病毒核酸检测阴性。

必须同时对患者病情进行判断[2]。符合如下标准之一为重症病例:呼吸窘迫,呼吸频率≥30次/min;静息状态下,指氧饱和度≤93%,或动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。符合如下标准之一为危重症病例:出现呼吸衰竭,需要机械通气;出现休克;合并其他器官功能衰竭。‍

三、NCP的鉴别诊断

重点需与流感病毒(甲型、乙型)、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他病毒性肺炎鉴别,与肺炎支原体、衣原体、肺炎军团菌及其它细菌性肺炎等鉴别[2]。

需高度重视NCP合并流感病毒感染的诊断。‍

四、NCP的治疗

1.根据病情严重程度确定或改变治疗场所

对于所有疑似病例,需要就地医学隔离。如当地医疗资源有限,轻微症状且没有潜在的慢性疾病(如肺或心脏疾病、肾功能衰竭或免疫缺陷疾病可增加发生并发症的风险)的年轻患者可在家庭环境中进行隔离治疗[6],需嘱患者按照当地医疗机构规定时间复查,并避免与其他家庭成员接触。

重症病例需住院治疗。如果轻症患者在居家或集中隔离期间,出现胸闷、呼吸困难需立即前往医院就诊,经医疗评估后决定是否入院治疗。

危重症病例需进入重症监护病房治疗。住院治疗的重症患者,如达到危重症的诊断标准,需立即转入重症监护病房进行器官支持治疗。

2.一般和支持治疗

常规监测生命体征、指氧饱和度(常规每8 h一次,重症需实时监测),加强支持治疗,保证充分热量,维持水、电解质及酸碱平衡等内环境稳定。如患者无休克证据,建议使用保守的输液治疗。重症患者可使用丙种球蛋白(20~25g/d)。

3.氧疗

立即对低氧血症的患者进行氧疗。以5L/min的流速开始氧疗,目标氧饱和度为非孕成年患者SpO2≥90%和怀孕患者SpO2≥92%~95%。严重的呼吸窘迫、休克、昏迷等危重患者目标SpO2≥94%。需对氧气接口做好接触预防措施[7]。

标准氧疗无效时,应考虑为严重的呼吸衰竭,通常需要机械通气,可选择高流量鼻导管吸氧(HFNO)或无创通气(NIV)。

HFNO治疗参数初始设置为氧流量40~60L/min,氧浓度80%~100%,呼吸频率20次/min,根据患者氧饱和度变化调整。禁忌证:高碳酸血症(阻塞性肺疾病加重,心源性肺水肿的加重)、血流动力学不稳定、多器官功能衰竭或精神状态异常

NIV治疗参数初始设置为IPAP 14cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa),EPAP 6cmH2O,呼吸频率20次/min,根据患者耐受情况和氧饱和度变化调整。禁忌证:血液动力学不稳定、多器官功能衰竭或精神状态异常

无创机械通气治疗1h内观察到患者病情无法改善,应该进行有创机械通气。气管插管应由经验丰富的人员进行,并注意预防空气传播。建议采取小潮气量(4~8ml/kg)和低平台压力(<30cmH2O),以降低呼吸机相关肺损伤风险。必要时采取体外膜肺氧合(ECMO)等治疗。

4.经验性抗微生物治疗

若有季节性或地方性流感流行病学史,经验疗法应包括神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦)[7]或者膜融合抑制剂(阿比多尔)。

对于轻症患者,建议根据患者病情静脉或口服莫西沙星(0.4g/d)或阿奇霉素(0.5g/d)。对于重症或危重患者,给予经验性抗微生物药物以治疗所有可能的病原体,应在初次评估后1h内给予。经验疗法应根据微生物学结果和临床判断进行调整。

5.糖皮质激素治疗

根据患者持续发热、手指血氧饱和度<90%或3d内胸部影像学进展50%,可酌情使用糖皮质激素,建议常规剂量为甲泼尼龙1~2mg·kg-1·d-1[2],以控制体温、改善血氧饱和度或肺部影像学改善为疗效评估要点。对于重症患者,可试用糖皮质激素冲击治疗(0.5~1.0g/d)。

6.抗病毒治疗

目前无特异性抗病毒药物。可试用α-干扰素雾化吸入(成人每次500万U,加入灭菌注射用水2ml,每日2次);洛匹那韦/利托那韦每次2粒(每粒含洛匹那韦200mg,利托那韦50mg),每日2次;利巴韦林(500mg,每日2次)[2]。

7.血液净化治疗

对于危重症或危重倾向患者,可采用连续性血液净化治疗(CRRT)。

8.孕产妇的治疗

向孕妇及家属详细告知诊疗技术的潜在风险。采取孕妇腹部保护措施后行肺部CT检查。孕28周以上患者需胎心监护和/或三维彩超,治疗可试用洛匹那韦/利托那韦。分娩接生或剖宫产手术应在呼吸道传染性疾病专用隔离产室或专用手术间进行。新生儿需进行严密隔离观察和治疗至少14d。产妇痊愈前不建议母乳喂养。‍

备注:本”快速指引建议”依据目前可获得的病例数据以及诊疗经验制定,将根据疫情发展和诊治经验的积累逐步完善相关内容。

新型冠状病毒肺炎临床处理快速指引建议

执笔:

均来自华中科技大学同济医学院附属同济医院:陈韬(感染科);陈广(感染科);郭威(感染科);谢敏(呼吸内科);马科(感染科);严丽(重症医学科);陈素华(妇产科);冯玲(妇产科)

审阅:

均来自华中科技大学同济医学院附属同济医院:赵建平(呼吸内科);李树生(重症医学科);罗小平(儿科);马丁(妇产科);宁琴(感染科)‍

利益冲突

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突

(参考文献略)

新型冠状病毒肺炎临床处理快速指引建议

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