新型冠状病毒性肺炎症状有哪些

妊娠合并新型冠状病毒肺炎初步诊疗建议

妊娠合并新型冠状病毒肺炎初步诊疗建议

  • 朱颖
  • 12月以来,湖北省武汉市陆续发现了新型冠状病毒感染的病例。孕产妇作为特殊人群一旦新型冠状病毒感染,其诊疗与母儿安危密切相关。为更好的控制此次疫情,及时识别并立即处理,以减少新型冠状病毒的传播及不良母儿结局,本文总结了来自武汉一线的感染孕产妇的临床表现特点及诊疗经验,并结合相关的诊疗方案,建立了华中科技大学同济医学院附属协和医院"妊娠合并新型冠状病毒肺炎初步诊疗建议",以供同道参考。

2019年12月以来,湖北省武汉市陆续发现了多例不明原因肺炎患者,现已证实为新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病[1]。孕产妇作为特殊人群,在妊娠、分娩及产后,其心血管系统、呼吸系统及免疫系统会发生很大的变化,呼吸系统感染后并发症明显升高。一旦新型冠状病毒感染,其诊疗与母儿安危密切相关。随着疫情的蔓延,我省各医疗机构的产科陆续接诊妊娠合并新型冠状病毒肺炎的疑似病例和确诊病例在增加。鉴于目前对新型冠状病毒的来源、流行病学尚不完全明确,孕产妇的药物治疗又受到母儿用药的安全限制,为更好的控制此次疫情,及时识别并立即处理,以减少新型冠状病毒的传播及不良母儿结局,我们对截至2020年1月26日收集到的3例新型冠状病毒核酸检测确诊为合并新型冠状病毒感染的孕妇和2例经临床诊断为疑似感染的孕妇进行了临床分析。结合国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》[2]及我院急诊科张劲农教授编写的《武汉协和医院上呼吸道感染及病毒样肺炎初步诊疗方案(草案)第四版》[3],建立了我院"妊娠合并新型冠状病毒肺炎初步诊疗建议",作为华中科技大学同济医学院附属协和医院管理新型冠状病毒肺炎的必要补充。

临床资料简介:5例患者,年龄23~34岁。1例孕周<28周,为单胎妊娠;其余4例均≥28周,2例双胎妊娠、2例单胎妊娠。1例来自河南省,4例来自湖北省,均有武汉居住或在武汉停留接触史。1例来自湖北省天门市第一人民医院,经新型冠状病毒核酸检测阳性确诊;4例来自我院及武汉市红十字会医院(1月23日我院疑似及确诊患者按要求统一转至定点医院武汉市红十字会医院继续治疗),2例经核酸检测阳性确诊、2例临床诊断。5例中,3例首发症状为干咳,其中1例伴偶发心悸;1例首发症状为间断发热;1例无任何症状,系孕35周余单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠待产入院。4例孕≥28周者3例剖宫产分娩,另1例因子痫抽搐、早产临产、双胎入院后经阴道早产分娩;1例<28周者,治疗后症状消失继续妊娠。3例剖宫产者,均于产后72 h内突发呼吸困难,氧饱和度下降,最快术后3 h出现高热、呼吸困难。子痫孕妇系双胎,在家子痫发作送至医院,难免早产后24 h高热、呼吸困难,氧饱和度88%。4例因产后症状加重,均予面罩或鼻导管吸氧等对症支持治疗,24 h后症状均好转。目前,我院转至武汉市红十字会医院的4例产妇均稳定好转中,拟复查新型冠状病毒核酸两次阴性后予以出院。1例子痫患者现于天门市第一人民医院继续治疗,病情平稳,1月26日监测体温正常,鼻导管给氧2~3 L/min,氧饱和度93%以上。

一、孕产妇特点

1.孕产妇受雌激素影响,上呼吸道粘膜增厚,轻度充血、水肿,更易发生上呼吸道感染。

2.孕产妇是非常特殊的人群,孕期处于免疫耐受状态,同时由于血液淤滞、全身器官水钠潴留等变化可能部分限制了感染的扩散,导致患者感染后症状不典型,造成感染呈现持续潜伏状态,隐匿传染。

3.妊娠晚期血容量增加、腹压增加、膈肌上抬,常导致孕妇心脏顺应性降低、心率增快甚至少许心包积液,部分孕妇偶有心慌、胸闷及乏力等。

4.一旦终止妊娠,一方面腹压解除,大量血液流向内脏,另一方面,子宫收缩导致体循环血量增加,再者,妊娠期间组织间潴留的液体开始回到体循环,导致产妇血流动力学发生急剧变化,可导致急性心脏功能衰竭,继发肺循环障碍,加重缺氧;外周回心血量增加尤其心肺循环迅速增加,导致感染扩散和组织损伤迅速加重,临床症状迅速恶化。

5.胎盘是重要的母胎屏障,也是重要的内分泌器官,随着妊娠终止后胎盘从母体剥离,母体内分泌功能发生巨大变化,不排除影响新型冠状病毒感染产妇的免疫状态。

二、妊娠合并新型冠状病毒肺炎孕产妇的临床表现及特点

1.早期常见症状:干咳、发热为主。妊娠期发热多表现为间断性低热,38.0 ℃午后发热明显。

2.早期呼吸道症状不典型,可有或无任何不适,偶有不明原因全身乏力、心悸,易被作为妊娠期的常见症状而被忽视。

3.妊娠期出现频繁夜间呼吸困难,心悸气喘加重,氧饱和度下降,与体位及活动有关,平卧时加重,吸氧后明显改善,尤其对双胎、水肿、妊娠期高血压疾病等并发症孕妇,易被作为正常妊娠反应或妊娠并发症的表现。不排除妊娠与新型冠状病毒的相互影响。

4.其他非呼吸系统症状:消化系统症状为首发表现者:如轻度纳差、恶心呕吐、腹泻等;以神经系统症状为首发表现者:如头痛;以心血管系统症状为首发表现者:如心慌、胸闷等;以眼科症状为首发表现者:如结膜炎;以腹痛为首发表现者:不典型腹痛,但与宫缩无关;或仅有轻度四肢或腰背部肌肉酸痛。

5.终止妊娠后72 h内病情加重,最快3 h内,多在24 h内。表现为:突然发热甚至高热、呼吸困难、指氧饱和度迅速下降,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、休克等。

6.产后72 h内病情迅速加重,经过给氧、对症治疗24 h后,症状明显好转,合并妊娠期高血压疾病(如子痫前期)者,恢复的时间明显延长。

7.产后恢复好转时多首先表现为咳嗽减轻,其次体温下降,呼吸困难、乏力、食欲逐渐恢复。

三、辅助检查及特点1.实验室检查结果:

(1)血常规:淋巴细胞计数减少;外周血白细胞总数变化不明显;嗜酸性粒细胞数下降明显,与淋巴细胞下降同步。典型临床症状时嗜酸性粒细胞计数均显示为0。疑似病例出现症状前2~6 d即可出现嗜酸性粒细胞为0,随着临床症状好转,嗜酸性粒细胞计数升高。

(2)C-反应蛋白(CRP):发病期迅速升高。

(3)新型冠状病毒核酸检测阳性确认诊断;新型冠状病毒核酸检测未做,但常见的呼吸道病原检测(如:"呼吸道病毒三项核酸"流感病毒A、流感病毒B和副流感病毒,"五项抗体"肺炎支原体Ig、肺炎衣原体Ig、合胞病毒IgM、腺病毒IgM、柯萨奇B-IgM)均为阴性,不能排除诊断。

2.其他检查结果:

(1)肺部CT:具有病毒性肺炎典型的影像学特征:早期呈现多发小斑片影及间质改变,双肺多发磨玻璃影、浸润影,以肺外带明显。病变紧临胸膜下,胸膜水肿增厚,胸腔积液少见。严重者可出现肺实变。肺部CT可根据临床症状24 h动态监测。

(2)指氧饱和度监测:早期尤其是无呼吸困难时无明显下降。

四、诊断及分型(一)诊断1.疑似病例:

符合以下流行病学史中任意1条+临床表现任意1条,有备选项之一为高度疑似。

(1)流行病学史:①发病前14 d内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅游史或居住史;②发病前14 d内曾接触过来自武汉或其他由本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者;③有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。

(2)临床表现:①具有上述典型呼吸系统症状(发热、干咳);②不能用妊娠解释的非典型症状;③与正常妊娠相比,出现明显频繁或加重的缺氧症状(心悸、气喘等)。

(3)备选:①新型冠状病毒核酸检测未做,但常见的呼吸道病原检测均为阴性;②白细胞总数正常或减低,或淋巴细胞计数减少和(或)嗜酸性粒细胞计数减少。

2.临床诊断:

疑似病例具有肺部CT典型的病毒性肺炎表现。

3.确认诊断:

咽试子或下呼吸道分泌物标本行实时荧光PCR检测新型冠状病毒核酸阳性,或基因测序与已知的新型冠状病毒高度同源。

(二)分型

按临床症状、临床监测及血、CT等辅助检查。

1.轻型:

临床症状轻微,临床监测无明显异常,淋巴细胞或嗜酸性粒细胞下降趋势,CT未做或不典型。

2.普通型:

临床症状明显,影像学可见病毒性肺炎表现,或孕妇临床表现轻微或不典型,但淋巴细胞下降、嗜酸性粒细胞急剧下降(甚至降低为0)。此类孕妇需严密监测。

3.重型:

符合以下情况之一者:(1)呼吸窘迫(RR≥30次/min);(2)静息状态下,指氧饱和度≤93%;(3)动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(4)肺部CT显示大面积病毒性肺炎样浸润或间隔24 h复查肺部CT显示肺部病变明显进展。

4.危重型:

符合以下情况之一者:(1)出现呼吸衰竭,且需要机械通气;(2)出现休克;(3)合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

五、治疗

妊娠合并新型冠状病毒肺炎多呈现隐匿和持续状态,当病情进展加快,易演变成重症,需要隔离后密切观察病情,视治疗效果决定是否终止妊娠。参考美国妇产科医师协会(ACOG)意见[4]及国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》[2],妊娠中、晚期孕妇以及重症病例均需入院治疗,必要时入住ICU。对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离。

(一)一般治疗

1.加强孕妇心里疏导,必要时使用地西泮。

2.注意休息,吸氧,注意水电解质平衡,加强支持对症治疗,包括发热时物理降温、咳嗽时雾化止咳治疗。

(二)药物治疗1.原则:

(1)遵循母儿安全用药原则,无任何不适症状,无CT结果者,不用药。(2)对有呼吸道症状者如发热、咳嗽但非疑似感染者,或有一些与病毒感染无关的症状如:阴道流血、先兆流产、腹痛不排除其他系统炎症者,首选头孢类或阿奇霉素类药物,以上两类均为妊娠安全等级B类药物。(3)对有呼吸道症状使用抗生素治疗无效,疑似或临床诊断新型冠状病毒感染者,患者均在核酸检测前开始抗病毒治疗,以奥司他韦常用,奥司他韦属妊娠安全等级C类,但被2019年美国的相关指南推荐。(4)产后暂时不建议母乳喂养,抗生素多选择莫西沙星,产后抗病毒建议选择两联用药。

2.具体药物:

(1)常用抗生素:①莫西沙星0.4 g/次,1次/d,片剂口服或粉剂加入生理盐水250 ml缓慢静脉滴注(首选)。②头孢曲松钠:2 g/次,1次/d,加入生理盐水250~500 ml静脉滴注(次选)。③阿奇霉素:0.5 g/d,片剂口服或粉剂加入生理盐水250~500 ml静脉滴注(头孢类过敏者选用)。

(2)常用抗病毒药物:①奥司他韦:75 mg/次,1次/d(首选);或阿比多尔0.2 g/次,3次/d,口服。②阿昔洛韦:0.5 g/次,2次/d,或更昔洛韦:0.25 g/次,1次/d,注射用水溶解后加入生理盐水或5%葡萄糖100~250 ml,静脉滴注(合并用奥司他韦)。

(3)对症止咳(5例患者孕期均未使用,产后根据病情选择):①布地奈德混悬液2 ml/次,2次/d,氧气雾化吸入。②盐酸溴己新4 mg/次+生理盐水10 ml/次,2次/d,氧气雾化吸入。③异丙托溴胺2.5 ml/次,2次/d,氧气雾化吸入。④多索茶碱0.2 g/次+生理盐水100 ml/次,40滴/min静脉滴注,1次/d;或氨茶碱40ml/次+生理盐水250 ml/次,30滴/min静脉滴注,1次/d。⑤中药:莲花清瘟颗粒或肺咳力合剂,按说明书服用。

3.5例已有患者的使用方案:

(1)孕期:头孢类或阿奇霉素抗生素+奥司他韦。

(2)产后:莫西沙星+奥司他韦(首选);莫西沙星+奥司他韦+阿西洛韦或更昔洛韦(次选);莫西沙星+头孢类+口服抗病毒+静脉抗病毒(2例产后按首选治疗2 d后合并用药)。

(3)对症治疗:根据症状临时选择。

4.慎重提示:

注意药物过敏和药物配伍禁忌,按药物说明书使用,并备好过敏急救药。

(三)产科处理

胎儿监测,应根据母儿的具体情况而定。新型冠状病毒感染非提前终止妊娠或剖宫产的指征,但应根据孕周及母儿状况适当放宽终止妊娠标准及剖宫产指征。

1.孕周<34周:轻型或普通型治疗后病情稳定或减轻者,按产科早产原则处理[10][12]。

2.孕周≥34周,无论病情的严重程度,建议做好终止妊娠的准备,适时终止妊娠。

3.无论孕周大小,若治疗期间病情持续发展为重型或就诊时即为危重型者,充分与家属沟通,建议积极终止妊娠,与新生儿科、麻醉科、ICU、手术室多学科合作。

4.终止妊娠方式由孕周、胎儿宫内状况、子宫颈成熟度、孕妇多器官功能状态综合评估,对于孕28周以上胎儿有希望存活但短时间内不能阴道分娩者,适当放宽剖宫产指征。

5.患者的危重程度系临床评估,无论新型冠状病毒核酸是否及时检测,手术室及分娩室做好安全防护。

6.终止妊娠的注意事项:在分娩过程中,应尽早夹闭和切断脐带,避免垂直传播和新生儿暴露的可能性。

7.母乳喂养:产妇严密隔离期间,不推荐母乳喂养。目前6例新生儿(两例为双胎)均无发热及呼吸道等相关症状,暂时没有发现母婴垂直传播的证据。

8.产后重型及危重型患者,及时转ICU治疗。

六、诊疗建议

1.无疫区接触史,无任何症状孕产妇,尽量居家隔离,减少外出。

2.无疫区接触史,有轻微呼吸道症状(如鼻塞、咽部干涩不适),无发热及其他异常,严格居家隔离,注意营养休息,家人一起加强防护,密切关注病情变化。

3.有疫区接触史,无任何症状孕产妇,严格居家隔离,尽量防护。

4.有疫区接触史,有轻微呼吸道症状,与家人一起严格居家隔离。

5.孕妇出现低热(37.3~38 ℃)、不典型上呼吸道感染症状(如鼻塞、咽部干涩不适)或其他不适(如全身不明原因不适、烦躁、心悸、腹泻),对症治疗,加用抗生素。

6.以上症状24 h内出现加重或72 h疗效不佳,及时就诊。检查:血常规+CRP+降钙素原+肝肾功能+电解质;呼吸道流感病毒A、B和副流感病毒核酸、肺炎支原体Ig、肺炎衣原体Ig、合胞病毒IgM、腺病毒IgM、柯萨奇B-IgM及新型冠状病毒核酸检测;肺部CT;指氧饱和度监测;胎心监测。

7.根据就诊情况诊断治疗。

8.诊治期间严格隔离防护[4,5]。

七、重点提示及经验

1.加强对孕产妇的心理疏导,让其正确面对疫情,调整心态。

2.孕妇及家属对CT检查心存疑虑,医生需告知其风险与利弊,并做好腹部防辐射,最大限度降低胎儿风险,争取尽早临床诊断。

3.一旦临床诊断,争取及早治疗。尤其是在新型冠状病毒核酸检测受限或取样操作未规范培训情况下不能排除假阴性时,若等待核酸确认后再治疗将可能延误治疗。

4.患者早期可适当使用抗生素,孕妇抵抗力低,新冠状病毒肺炎患者不排除同时合并细菌感染,加之孕妇的恐惧心理,适当使用抗生素可以预防感染或安慰患者,尽量选择妊娠期安全等级B类药物。

5.抗病毒治疗,在早期可参考的方案有限,我院张劲农教授的草案[4]多选择奥司他韦。3例孕产妇抗病毒治疗48~72 h出现症状缓解。

6.5例患者在早期未常规使用激素治疗,抗病毒治疗后病情稳定,产后病情加重时短时间使用激素治疗,目前激素治疗的时机与周期待评估。

7.孕妇首发的干咳症状突出,结合CT结果表现(病变以胸膜下分布为著,胸膜增厚),说明病毒侵蚀胸膜明显,导致胸膜刺激症状典型;同时,由于孕妇的生理特点,孕期膈肌上抬,胸廓变形,胸膜受挤压,加重了胸膜刺激症状,使妊娠合并新型冠状病毒肺炎孕妇干咳症状明显且出现早,并与体位有关,卧位明显。

8.孕妇因病理生理特殊性,若同时有并发症或合并症则导致病情复杂,须仔细甄别。

9.产后72 h是需要严密监测的关键时期,新型冠状病毒肺炎产妇肺循环和肺氧合不佳状态下,产妇急剧的病理生理改变是病情加重的主要原因。

10.血嗜酸性粒细胞计数在5例患者中表现突出,临床症状恶化时均下降为0。嗜酸性粒细胞下降的趋势尤其是下降至0似与临床表现有同步性,甚至先于典型临床症状前出现;随着治疗症状好转,嗜酸性粒细胞出现上升。但这还需要继续总结、研究其的普遍性。

参考文献[1]WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected[EB/OL]. (2020-01-12)[2020-01-26]. https://www.who.int/internal-publications-detail/clinicalmanagement-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novelcoronavirus-(ncov)-infection-is-suspected.[2]国家卫健委. 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)[EB/OL]. (2020-01-23)[2020-01-26]. https://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202001/f492c9153ea9437bb587ce2ffcbee1fa.shtml.[3]张劲农. 武汉协和医院上呼吸道感染及病毒样肺炎初步诊疗方案(草案)第四版[EB/OL]. (2020-01-22)[2020-01-26]. https://mp.weixin.qq.com/s/d7btF9g1wMhNgFnHy5vY1Q.[4]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 753: assessment and treatment of pregnant women with suspected or confirmed influenza[J]. Obstet Gynecol, 2018, 132(4): e169-173. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002872.

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